Mayo Clinic Visit Program under the framework of Continuing Medical Education (CME FK UGM)
Kampus FK UGM, Selasa, 30 Juli 2013
Tim dari Mayo Clinic Hospital USA berkunjung ke Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta pada Rabu (30/7/2013). Kunjungan tersebut bertujuan untuk menjajaki peluang kerjasama sekaligus melakukan diskusi ilmiah dengan civitas academica FK UGM dengan topik Continuing Medical Education for Doctor and Other Health Professionals. Diskusi yang bertempat di ruang senat lantai 2 FK UGM ini dibuka oleh Dekan FK UGM, Prof. DR. Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk dan dimoderatori oleh Dr. Firdaus Hafidz As Shiddieq, MPH, AAK (KPMAK FK UGM). Partisipan dalam pertemuan ini adalah para praktisi kesehatan (internist, dokter anak, perawat) dari FK UGM, RSUP Dr. Sadjito, RSA UGM, mahasiswa S2 FK UGM dan para residen FK UGM.
Diskusi menjadi menarik dan interaktif, karena dua topik utama yang diangkat dalam diskusi ini juga merupakan topik yang sedang hangat dibicarakan dikalangan pendidik di fakultas-fakultas kedokteran di Indonesia. Peserta yang hadir mengajukan beberapa pertanyaan seputar pendidikan dokter dan pengalaman Mayo Clinic dalam manajemen rumah sakit mereka. Sebagaimana diketahui, Mayo Clinic pertama kali didirikan pada tahun 1889 di Rochester, Minnesota, dengan misi sebagai RS not-for-profit. Mayo Clinic dikenal sebagai praktek kelompok medis not-for-profit terintegrasi pertama dan terbesar di dunia. Hingga saat ini para penerus Mayo Clinic masih menjalankan misi tersebut dan beroperasi sebagai RS pendidikan. Kini Mayo Clinic telah memiliki dua cabang, yaitu di Jacksonville (Florida) dan Phoenix (Arizona), dan mempekerjakan 3.800 dokter dan peneliti serta 50.900 tenaga kesehatan lainnya.
Sesi pertama diskusi yang membahas mengenai Continuing Medical Education: “Educating and Training Healthcare Providers in the 21st-Century” menghadirkan David Rosenman, MD (Mayo Clinic Hospital and Department of Internal Medicine, USA) sebagai pembicara. Dr. David memaparkan pekerjaan dokter pertama kali dilakukan dari rumah ke rumah dengan berkendaraan kuda dan menggunakan peralatan kedokteran seadanya. Dalam praktek kedokterannya saat itu, dokter dari Mayo Clinic memberi penjelasan serta analisa berdasarkan pengalaman. Saat itu, dokter mengumpulkan semua pengetahuan dan pengalaman di kepalanya, dan memanfaatkan hal tersebut dalam mengobati pasien. Pasien menganggap dokter dapat menjawab semua pertanyaan tentang kondisinya dan percaya bahwa dokter dapat memperbaiki (kondisinya). Hal serupa masih terjadi hingga saat ini.
Namun ada banyak hal yang berbeda dengan zaman sekarang. Kini semua dapat dilakukan dengan lebih cepat karena adanya bantuan komputer (computer as a sophisticated connection to the world). Doctor is a sophisticated connection to the world. Kemajuan teknologi yang pesat, memudahkan dokter menggunakan beberapa perangkat komputer untuk menunjang pengetahuan kedokteran mereka.
Zaman bisa berubah, namun salah satu prinsip pendidikan kedokteran adalah dapat mengetahui apa yang terjadi di lapangan dan apa yang diharapkan oleh pasien. Selain itu, perubahan zaman menuntut seluruh tindakan dokter harus didasarkan bukti-bukti ilmiah dan bukan hanya berdasarkan pengalaman (seperti dokter zaman dulu). Singkatnya dokter sekarang harus selalu up to date dengan perkembangan ilmu pengetahuan, terutama dengan pesatnya perkembangan ilmu-ilmu biomedical dan terus meningkatnya jumlah pasien di RS dengan keinginan yang semakin bervariasi.
Up to date dengan perkembangan ilmu pengetahuan berarti tidak hanya dalam hal menemukan metode terapi canggih. Lebih dari itu, dokter harus mempertimbangkan kemungkinan dampak buruk yang dapat ditimbulkan akibat penggunaan teknologi tersebut. Misalnya: efek samping yang dapat ditimbulkan dengan kemoterapi. Dr. David mengatakan bahwa “terjadi tren medical education dan pilar utamanya adalah: humility, collaboration, prevention, communication dan continuous improvement.
Dr. Rossi Sanusi (IKM FK UGM) menanyakan tentang pilar utama dalam medical education tersebut. Mengapa medical ethic tidak menjadi salah satu dari pilar tersebut. Menanggapi pertanyaan ini Dr. David menjawab bahwa ethic tetap diperhatikan. Salah satu yang telah dilakukan adalah primary care provider bekerjasama dengan pasien dan keluarganya untuk memutuskan terapi terbaik dalam penanganan mereka.
Namun pada kenyataannya (di Indonesia) kerap terjadi bahwa dokter melakukan tindakan diluar wewenangnya atau meresepkan obat-obatan di luar terapi. Misalnya karena berorientasi bisnis sehingga kemungkinan terjadi over medication/over treatment. Terhadap hal ini, Dr. David menanggapi bahwa sistem pembayaran di US mencegah hal tersebut. Third party (pihak ketiga/asuransi) yaitu pihak pembayar (asuransi) hanya membayar obat-obatan sesuai dengan indikasi penyakit. Dokter telah mendapat gaji yang tetap, berapapun jumlah pasiennya, dan tidak ada hubungannya dengan jenis dan harga obat yang diresepkan. Selain itu, RS mengharuskan setiap dokter meresepkan obat generik. Bagi pasien yang menginginkan obat-obatan branded, obat tersebut dapat diresepkan namun dokter akan menjelaskan selisih biaya yang mungkin ditanggung oleh pasien akibat penggunaan obat-obatan bukan generik. Mengenai audit RS, Dr. David menjelaskan bahwa RS mengutamakan safety, quality improvement serta kepuasan pasien.
Salah satu perbedaan sistem pendidikan di Indonesia dengan di USA menurut Dr. Titi Savitri P.,MA.,M.Med.Ed.,Ph.D (Continuous Medical Education, FK UGM) yang menjadi peserta pada diskusi ini adalah bahwa pre-rounds di Indonesia berada pada level under graduate sedangkan di USA levelnya post graduate. Di Indonesia masing-masing spesialis memliki sekolahnya sendiri yang terpisah satu dengan lainnya. Tapi sistem hospitalist (hospital spesialist) ini membutuhkan kerjasama/kolaborasi dari semuanya untuk bekerja dalam satu bidang. Dr. Titi menanyakan mengenai bagaimana sistem edukasi/kurikulum tersebut harus dibangun. Terhadap hal ini, Dr. David menanggapi bahwa di Harvard University ada pendidikan khusus yang mempelajari tentang kurikulum ini yang merupakan gabungan antara Harvard Medical School dengan Medical Education, dan Bussiness Administration.
Sesi kedua membahas tentang Site Specific Generalists: Caring for the Hospitalized Patient. Pembicara pada sesi ini adalah Jane Rosenman, MD (Department of Pediatric and Adolescent Medicine General Pediatric Hospital Service). Dr. Jane mengungkapkan bahwa pelayanan pasien di USA dilakukan secara komprehensif, termasuk melibatkan diskusi (care team) keluarga pasien, ahli gizi, perawat, farmasi dan semua pihak terkait. Setiap orang dalam care team memiliki keahlian masing-masing dan dapat memberikan kontribusi sesuai dengan keahliannya.
Komunikasi antara dokter/tim dengan pasien/keluarga pasien amat penting. Dalam komunikasi antara dokter dengan pasien atau keluarga pasien, salah satu yang dibicarakan adalah diskusi tentang pemilihan jenis terapi yang paling baik termasuk estimasi beberapa dampak yang mungkin ditimbulkan. Jenis komunikasi lainnya adalah komunikasi antar dokter di tiap shift. Hal ini penting dilakukan agar diperoleh informasi terapi pasien yang komprehensif. Saat pertukaran shift, pertemuan tidak hanya antara dokter dengan dokter, namun pertemuan juga dilakukan dengan displin ilmu lain. Selanjutnya, tim mendiskusikan apa yang telah dilakukan shift sebelumnya dan merencanakan apa yg akan dilakukan selanjutnya. Misalnya pada pergantian shift malam ke shift pagi, pertanyaan yang harus dijawab adalah “Apa yg terjadi tadi malam?” Topik lain yang didiskusikan adalah pertanyaan keluarga pasien, seperti “Bagaimana keadaan saya/keluarga saya sekarang?” dan “Kapan saya diperbolehkan pulang?”
Salah satu upaya sederhana yang dilakukan tim adalah menyiapkan whiteboard di ruang diskusi. Mereka menulis segala sesuatu yang telah dikerjakan dan menulis juga segala sesuatu yang akan dikerjakan nantinya. Hal ini dilakukan agar diperoleh seluruh informasi perkembangan pasien. Selanjutnya, Jane mengatakan bahwa “komunikasi adalah kunci utama”.
Menurut pemaparan Dr. Jane, ada sistem week on dan week off yang menjadi agenda tahunan, dimana para dokter dimungkinkan untuk membagi waktu. Pada week on dokter melakukan tanggung jawab klinisinya secara penuh, sedangkan pada week off dokter dapat melakukan aktivitas lain misalnya penelitian dan beberapa aktivitas lainnya. Hal ini sepertinya tidak mungkin diterapkan di Indonesia yang jumlah spesialisnya masih sedikit. Untuk mengatasi keterbatasan ini Dr. Jane menyarankan bahwa pada saat seorang dokter week off, tugas-tugas klinisnya dapat digantikan oleh dokter lain. Waktu off-nya dapat ditentukan hanya tiga hari, bukan satu minggu penuh.
Hasil dari penelitian yang dilakukan selama week-off harus didiseminasi ke pihak lain yang terkait (sejawat, mahasiswa, dan sebagainya). Dalam melaksanakan kegiatan ini menurut Dr. Jane banyak media yang bisa digunakan, misalnya melalui email maupun tatap muka secara langsung.
Dengan sistem rujukan yang sudah berjalan baik di Amerika, pasien diharuskan untuk ke layanan primer lebih dulu. Sebagai dokter keluarga, dokter dilayanan primer telah sangat memahami keadaan pasiennya dengan baik. Jika dibutuhkan, maka pasien akan dirujuk ke dokter spesialis yang sesuai. Namun, komunikasi antara dokter keluarga dengan dokter spesialis terus dilakukan. (Bustanul Arifin)
Dari sudut pandang RSD yang berada di daerah sulit, Drg. Mercy (Direktur RSUD Bajawa, Kab. Ngada, NTT) menyampaikan mengenai Kebutuhan RS di daerah sulit untuk menggunakan telehealth dan telemedicine dari aspek klinis dan nonklinis. Teleconference sebagai pemicu tenaga kesehatan untuk terus belajar (mempersiapkan diri minimal 1 hari sebelumnya untuk teleconference). Dampak lainnya adalah hal ini menjadi salah satu cara untuk menarik minat dokter untuk bertahan lebih lama mengabdi di daerah terpencil. Namun masih ada bambatan yang ditemui dalam menggunakan teknologi ini, yaitu masih lemahnya signal serta kompetensi SDM dalam mengoperasikan peralatan Teleconference yang belum memadai.
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Indonesia, telah mengadakan pertemuan bimbingan teknis untuk RS khusus daerah Jawa Tengah dan Jawa Timur di Hotel Mutiara, Yogyakarta pada 3-5 Juli 2013. Acara ini diadakan di daerah Yogyakarta karena mengingat 30 persen RS khusus di Indonesia berlokasi di daerah Jawa Tengah dan Jawa Timur. Pertemuan ini bertujuan untuk mensosialisasikan usaha pengembangan RS khusus di Indonesia dan mendiskusikan isu-isu seputar RS khusus. Agenda pertemuan ini juga akan membahas sistem pembiayaan RS khusus di era SJSN pada 2014 mendatang. 
Agenda
Narasumber :
Bali, PKMK. Masih dalam rangkaian program Sister Hospital di Provinsi NTT, pada tanggal 14 Juni 2013 telah berlangsung Seminar Advokasi Badan Layanan Umum Daerah yang diharapkan dapat menyamakan persepsi mengenai kebijakan dan pelaksanaan BLUD di Rumah Sakit Daerah. Seminar ini dihadiri oleh lebih dari 100 peserta yang terdiri dari anggota DPRD, Kepala Daerah beserta jajarannya yang terkait, Dinas Kesehatan Provinsi, AIPMNH dan DPC serta tim UGM.
Seminar ini dibuka oleh DR. Dr. Hyron Fernandez mewakili Kepala Dinas Kesehatan, yang menyatakan bahwa regulasi tentang BLUD sudah lama ditetapkan namun pada kenyataannya hingga saat ini masih banyak RSUD khususnya di NTT yang belum menerapkan PPK BLUD. Hal ini terkait dengan kondisi dimana persepsi yang masing berbeda-beda mengenai BLUD, padahal BLUD bersifat lec specialis. Hal ini dipertegas oleh Yos Hendra, SE, Ak., MM selaku course director acara ini yang pada pengantarnya menjelaskan bahwa BLUD bagi RS pemerintah merupakan amanat Undang-undang. Salah satu masalah krusial adalah tarif yang oleh pengambil kebijakan di daerah biasanya ditetapkan semurah mugkin padahal biaya pelayanan kesehatan cenderung lebih tinggi untuk menghasilkan mutu yang lebih baik.
Pada sesi peran Dinas Kesehatan dalam Mendukung BLUD di RSUD, DR. Hyron menegaskan bahwa Dinkes harus memfasilitasi pemenuhan syarat-syarat bagi RSUD untuk memenuhi BLUD. Fasilitasi ini dapat berupa meningkatkan SDM, fasilitas, hingga advokasi kepada stakeholder RS. Selain itu, Dinkes Provinsi juga dapat mendukung secara finansial melalui APBD provinsi, APBN dan dukungan dana dari external agencies.
Ada kekhawatiran bahwa jika menjadi BLUD, maka tarifakan dibuat sesuai dengan unit cost yang akan lebih tinggi dibandingkan dengan tarifsaat ini. Sehingga nantinya akan lebih banyak subsidi yang dibutuhkan dari APBD untuk menutupi biaya operasional BLUD. Mengenai kekhawatiran ini Prof. Laksono Trisnantoro melalui media Skype™ menyampaikan bahwa subsidi ini penting untuk menjaga mutu pelayanan di RS di NTT. Ada dana dari BPJS yang harusnya tetap bisa diakses oleh RS-RS di daerah sulit, namun ada syarat yang harus dipenuhi, misalnya pelayanan harus dilakukan oleh dokter spesialis. Jika RS di daerah sulit tidak memiliki dokter spesialis, maka nantinya tidak akan bisa mengklaim dana BPJS tersebut. Pada akhirnya dana-dana BPJS hanya akan dinikmati oleh RS maju di kota-kota besar yang dokter spesialisnya sudah lengkap.
Dr. Henyo Kerong dari AIPMNH mengamini apa yangtelah disampaikan oleh Prof. Laksono tersebut. Menurut Dr. Henyo, AIPMNH melihat bahwa masalah kesehatan ibu dan anak di NTT termasuk juga masalah gizinya masih perlu mendapat perhatian. Terkait dengan target mendapaian MDGs, AIPMNH menyatakan komitmennya untuk tetap mendukung upaya peningkatan status kesehatan ibu dan anak, termasuk dengan membenahi sturktur pelayanan di rumah sakit melalui penerapan PPK BLUD.
Seminar ini menjadi semakin hangat ketika memasuki sesi Peran Pemda (yang diharapkan) dalam pelaksanaan BLUD oleh Wisnu Saputro, SE (Subdit BLUD Kementerian Dalam Negeri, Wisnu Saputro, SE). Wisnu menekankan bahwa BLUD harusnya hanya menjadi alat Pemda untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat. Apa yang ada di RS memang sudah menjadi tugas Pemda. Pelayanan harus bagus namun disisi lain ada regulasi membatasi. Oleh karena itu tugas Pemda untuk memfasilitasi agar SKPD yang menerapkan PPK BLUD (seperti RS) tidak melanggar regulasi yang berlaku umum, yaitu dengan menetapkan SKPD terebut sebagai PPK BLUD. 
Dengan ditetapkan sebagai PPK BLUD, maka ada perkecualian yang akan diterapkan pada SKPD tersebut, mulai dari pengelolaan kas, utang, piutang, asset/barang, kerjasama, pengadaan barang dan jasa dan sebagainya, semuanya untuk tujuan meningkatkan mutu pelayanan pada masyarakat dan meningkatkan kinerja SKPD yang bersangkutan. Yang mendapat penekanan adalah bahwa pendapatan BLUD yang berasal dari jasa layanan boleh dikelola secara langsung tanpa melalui Perpres, sedangkan pendapatan dari jasa layanan boleh dikelola dengan peraturan yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
Pengalaman dari RSUD Ende yang telah menerapkan PPK BLUD sejak 1 Januari 2013 sangat menarik sebab dipaparkan sebagai satu contoh yang sangat dekat dengan kondisi sebagian besar RSUD di NTT. 
Meskipun baru menerapkan PPK BLUD selama enam bulan, namun RSUD Ende yang mendapat bimbingan dari RS Panti Rapih dan RSUD Panembahan Senopati, Bantul, Yogyakarta, telah difasilitasi oleh Pemerintah Daerahnya berua peraturan kepala daerah yang dibutuhkan untuk menerapkan aturan tersebut. Namun masih banyak kendala yang dihadapi oleh RSUD Ende, antara lain tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan segera setelah RSUD menerapkan PPK BLUD, sebagaimana halnya tuntutan SDM (yang hanya memahami sebagian dari esensi BLUD) terhadap pendapatan mereka. 
Setelah program Sister Hospital untuk sebelas RSUD di Provinsi NTT berlangsung selama tiga tahun, upaya-upaya menurunkan angka kematian ibu mulai menunjukkan hasil. Program yang dilahirkan dari Strategi Revolusi KIA oleh Pemerintah Provinsi NTT ini telah berhasil memperbaiki aspek pelayanan di RSUD. Kompetensi tim PONEK ditingkatkan, fasilitas dan manajemen RS dibenahi, RS diakreditasi agar memenuhi standar pelayanan yang disyaratkan, dan advokasi kepada pemerintah daerah dilakukan terus menerus untuk mendukung perbaikan pelayanan ini, khususnya untuk mendanai keberadaan dokter spesialis yang dibutuhkan. Namun meskipun berhasil menurunkan angka kematian ibu, angka kematian bayi masih tetap tinggi bahkan cenderung meningkat. Hal ini terungkap saat Semiloka Strategi Penurunan Angka Kematian Bayi, Evaluasi Hasil Monev dan Manual Rujukan Program Sister Hospital di Surabaya, 28-30 Mei 2013 yang lalu.
Hasil audit menunjukkan bahwa penyebab kematian bayi ini adalah asfiksia, infeksi dan BBLR. Hasil penelusuran lebih lanjut menunjukkan bahwa kematian paling banyak terjadi pada bayi usia kurang dari 28 hari. Artinya, neonatal masih merupakan masa kritis. Saat bayi dilahirkan di fasilitas kesehatan, kontak dengan petugas dan fasilitas tersebut hanya terjadi sampai dengan 6 jam kemudian. Setelah itu bayi akan berada di rumah bersama keluarga sehingga jika terjadi keadaan gawat akan sulit penanganannya.
Sebenarnya 70% kematian bayi dapat dicegah. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh RSUP Dr. Karyadi Semarang, jika sejak masa kehamilan perawatan antenatal care sudah dilakukan dengan benar, maka banyak bayi yang bisa diselamatkan. Masalah lain yang juga dihadapi adalah endemi malaria. Banyak ibu hamilyang juga sekaligus menderita penyakit malaria sehingga perlu penanganan khusus. Oleh karena itu Puskesmas, Posyandu dan seluruh tenaga kesehatan yang ada di masyarakat harus diperkuat. RS perlu memberikan bimbingan teknis dan meng-update manual rujukan. Kemitraan antara RSUD, Pemda Provinsi dan Kabupaten serta perguruan tinggi (Undana) sangat diperlukan untuk bersama-sama menurunkan angka kematian bayi tersebut.
Ada faktor non teknis yang berpengaruh terhadap kematian neonatal, yaitu:
Namun diakui juga bahwa selama program SH ini berlangsung, fokus diletakkan pada penanganan ibu. Hal ini karena ibu lebih mudah dipantau terutama jika telah terdeteksi sebagai ibu hamil dengan risiko tinggi.Namun pada bayi, karena kontak dengan rumah sakit hanya terjadi sampai dengan enam jam setelah dilahirkan, maka pada proses perawatan selanjutnya yang dilakukan di rumah tidak terpantau lagi oleh RS.
Strategi yang akan dilakukan untuk menurunkan angka kematian bayi adalah sebagai berikut:
Kupang. Kegiatan Sister Hospital dan Performance Management & Leadership untuk 11 RSUD di Provinsi NTT terus berlanjut. Memasuki Bulan Mei 2013 ini, tim UGM bersama dengan Undana, POGI dan IDAI Kupang (yang sebagian besar merupakan tenaga medis di RSUD Prof. Yohannes), Dinas Kesehatan Provinsi NTT serta Bapelkes Kupang melakukan monitoring dan evaluasi untuk mengetahui progress yang telah dicapai oleh 11 RSUD tersebut bersama dengan Mitra A-nya masing-masing. Selain Monev, kegiatan yang juga diagendakan pada bulan Mei ini adalah pelatihan RBA untuk Manajer Keuangan RSUD serta capacity building untuk tim Monev.
Pada tahun 2013 ini, peran mentor lokal hilang dan digantikan oleh koordinator yang ada di masing-masing RSUD (staf internal RSUD). Selain itu, peran tim Undana, organisasi profesi dan Dinkes Provinsi juga ditingkatkan dengan melibatkan mereka pada proses monev di 11 RSUD. Tentunya sebelum melakukan monev ada proses brainstorming untuk menjelaskan program, progress yang telah dicapai pada 2011 dan bagaimana rencana kegiatan di tahun 2013 yang akan dimonitoring dan dievaluasi.
Masih di Bulan Mei dilakukan juga capacity building untuk melatih tim monev tersebut lebih lanjut sehingga pada kegiatan berikutnya tim lokal akan memiliki peran yang lebih besar dibandingkan dengan sebelumnya, dan tim UGM bisa secara bertahap menyerahkan tanggung jawab kepada tim lokal. Capacity Building yang berlangsung tiga hari ini juga bertujuan untuk membentuk tim pendamping persiapan BLUD bagi RSUD-RSUD di NTT. Diharapkan nantinya RSUD di Provinsi NTT yang membutuhkan pendampingan dapat memanfaatkan sumber daya lokal sehingga bisa menghemat anggaran rumah sakit, dibandingkan jika mengambil tenaga dari luar NTT. Selain itu, penguasaan tenaga ahli lokal terhadap akar masalah dan budaya di NTT tentunya lebih baik dibandingkan dengan penguasaan konsultan dari luar NTT, dimana pemahaman ini nantinya menuntun pada alternatif solusi, strategi dan program kegiatan untuk meningkatkan kinerja RSUD.
Kegiatan capacity building ini dihadiri oleh kurang lebih 30 peserta yang berasal dari P2K3 (Pusat Penelitian Kebijakan Kedokteran dan Kesehatan) yang berada di bawah Lembaga Penelitian Universitas Nusa Cendana Kupang, pengurus dan anggota POGI dan IDAI ynag juga merupakan staf medis di RSUD Prof. Yohannes Kupang, serta tim dari PKMK FK UGM. Kegiatan ini menghasilkan suatu kesepakatan mengenai:
