Sister Hospital dan Performance Management & Leadership di NTT

Kupang-PMPK. Kegiatan Sister Hospital sudah berlangsung selama lebih dari dua tahun dan PML lebih dari setahun. Selama proses tersebut banyak dinamika yang telah terjadi terkait dengan upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi yang menjadi  tujuan utama kegiatan ini. Pertemuan yang dilaksanakan di Kupang pada 29 April 2013 lalu membuka pelaksanaan Monev Program SH-PML di 11 RSUD di NTT.

Berbeda dengan monev-monev sebelumnya, monev kali ini selain untuk mengevaluasi progress yang dicapai oleh RS Mitra A (Sembilan RS besar di Jawa-Bali-Sulawesi) dan RS Mitra B (11 RSUD di NTT), juga untuk mentransfer tanggung jawab dari PMPK FK UGM kepada mitra local di NTT yang telah ditunjuk, yaitu Undana, POGI dan IDAI Kupang serta Dinas Kesehatan Provinsi NTT. Monev dibuka dengan memberikan pelatihan pada para evaluator yang berasal dari keempat institusi tersebut. Hari berikutnyatim dibadi menjadi tiga kelompok, yaitu:

1. Kelompok A (melakukan Monev di RSUD Soe Kab. Timor Tengah Selatan, RSUD Kefamenanu Kab. Timor Tengah Utara dan RSUD Atambua Kab. Belu),
2. Kelompok B (melakukan monev di RSUD Larantuka Kab. Flores Timur, RSUD Lewoleba Kab. Lembata, RSUD Waikabubak Kab. Sumba Barat, dan RSUD Umbu Rara Meha Kab. Sumba Timur)
3. Kelompok C (melakukan monev di RSUD Ruteng Kab. Manggarai, RSUD Ende Kab. Ende, RSUD Bajawa Kab. Ngada dan RSUD TC Hillers Kab. Maumere)

Masing-masing kelompok terdiri dari: evaluator pelayanan maternal, evaluator pelayanan perinatal, evaluator SH, evaluator PML, serta peneliti kualitatif yang menggali pendapat stakeholder internal dan eksternal RSUD terhadap program SH dan PML ini. Tim dari UGM juga dibagi menjadi tiga kelompok dan bertugas mendampingi para evaluator tersebut.

Sampai saat tulisan ini diturunkan proses monev masih berlangsung. Hasil sementara yang didapat menunjukkan adanya variasi progress kegiatan dan pencapaian tujuannya. Sebagai contoh, beberapa RS menggunakan kontainer air kecil yang dilengkapi dengan keran sebagai pengganti wastafel untuk cuci tangan. Hal ini dilakukan untuk mengatasi kesulitan instalasi wastafel dan juga kekurangan air yang menjadi masalah umum di Provinsi NTT. Dengan inovasi ini, tidak ada alas an bagi petugas kesehatan di RS untuk tidak menjalankan prosedur hand hygiene untuk keselamatan pasien. Namun sayangnya fasiiltas pengering tangan masih menggunakan handung yang dipakai bersama dan berkali-kali, bukan handuk yang sekali pakai.

Pengelolaan sampah mulai dilakukan dengan baik. Tempat sampah untuk sampah medis dan non medis dipisahkan dan untuk memudahkan pengguna, kedua tempat sampah ini menggunakan kantong plastic dengan warna yang berbeda. Kantong plastik merah untuk sampah medis dan kantong plastik hitam untuk sampah non medis. Namun di beberapa lokasi masih ditemui kotak sampah yang tidak membedakan warna kantong plastik untuk sampah medis dan non medis.

Obat-obatan yang disediakan di ruang pelayanan sudah ditata menggunakan kontainer kecil dengan banyak laci dan setiap laci ditulisi nama obatnya. Namun masih ditemukan beberapa laci berisi obat yang tidak sesuai dengan label yang tertera di laci. Hal ini terkait dengan kedisiplinan petugas dalam mengembalikan sisa obat ke laci yang sesuai.

Beberapa RSUD mengalami pergantian direktur sehingga hal ini mempengaruhi tingkat kecepatan pelaksanaan program PML yang direncanakan di tahun 2013 ini. Proses hand over dari direktur lama ke direktur yang baru tampaknya kurnag berjalan dengan baik sehingga direktur baru tidak mengetahui detil kegiatan yang sudah terlaksana, hasil yang telah dicapai dan rencana yang akan dilaksanakan di tahun 2013. Pada akhirnya ini mempengaruhi pencapaian program PML secara keseluruhan. Sebagai contoh, beberapa RSUD merencanakan untuk mulai proses persiapan penerapan PPK BLUD dan mentargetkan untuk mencapai status ini pada pertengahan tahun 2013. Namun pada kenyataannya banyak yang belum memiliki rencana konkrit bagaimana untuk mencapai status tersebut.

Hasil dari monev ini akan disampaikan pada sebuah pertemuan yang rencananya akan diselenggarakan pada akhir Mei 2013 mendatang di Surabaya.

Sejarah Otonomi RS di Spanyol

Sistem Kesehatan Spanyol (SNS) telah mengatur pelaksanaan universal coverage sehingga seluruh masyarakat Spanyol dapat menggunakan pelayanan kesehatan public, yang sebagian besar dananya berasal dari pajak di level nasional. Sejak awal 1990-an pemerintah Spanyol telah mengeksplor tatakelola RS baru, yang merupakan hasil dari proses politik tingkat tinggi pasca politik Franco dan membuka jalan bagi pendakatan tatakelola yang inovatif.

Setelah kematian Franco, tahun 1978 Konstitusi Spanyol menghasilkan prinsip-prinsi yang mengubah system. Sebelumnya sistem tersebut terfragmentasi, birokratis, tersentralisasi dan dengan sumber daya yang langka dan didanai dari kontribusi asuransi social. Kini diganti dengan sumber pendanaan yang berasal dari pajak, dan mampu meng-cover seluruh penduduk secara nyaris komprehensif, terutama pada pelayanan. Spanyol memiliki 17 region dan sejak perobahan politik menjadi demoktratis, tiap region (yang disebut AC atau comunidades autónomas) memiliki otoritas untuk menjalankan system kesehatan regionalnya masing-masing. Namun ternyata AC meng-copy model nasional yang ada sebelumnya, sehingga birokrasi dan politisasi struktur administratif di level AC pun tak terhindarkan.

—-Ada perubahan sistemik yang juga terjadi di Spanyol yang melibatkan ide-ide dan praktek dari paradigm NPM, dimana paradigm ini sempat mendunia pada sekitar tahun 1980an. Manajemen public menarik perhatian para pengambil keputusan di tingkat nasional, para pegawai pemerintah dan sekelompok manajer yang kemudian ingin memodernisasi manajemen di RS dan pusat-pusat kesehatan masyarakat. Kemudian menjadi jelas bahwa modernisasi gelombang pertama tidak memiliki visi strategis dan dukungan politis, dan inovasi mendatangkan dampak yang terbatas.

—-UU Pelayanan Kesehatan Umum Tahun 1986 berusaha mengintegrasikan berbagai struktur pelayanan kesehatan dan mengkoordinasikan level pelayanan. Peluang untuk membangun kemitraan dengan sector swasta juga dipertimbangkan. Namun UU tersebut tidak mengakomodir model manajemen alternative untuk SNS dan masih mempertahankan banyak fitur lama, khususnya tetang posisi staf kesehatan yang pendapatannya tidak akan dipengaruhi oleh kinerja.

—-Beberapa instrument NPM yang relevan dimasukkan dalam system, misalnya target kesehatan sudah diterapkan di level regional bahkan sebelum UU 1986 tersebut dan meskipun di level nasional sendiri tidak ada targetnya.

—-Pada tahun 1991, hanya lima tahun setelah apa yang dianggap sebagai backbone dari UU Kesehatan di era demokratis, DPR mensponsori sebuah Komisi Analisis dan Evaluasi SNS. Komisi ini kemudian berhasil mengidentifikasi adanya masalah administrative yang rigid, sentarlisasi yang eksesif dan apatisnya staf dan menyusun 64 poin rekomendasi untuk memodernisasi SNS dengan memisahkan provider dan pembayar serta mengadopsi instrument manajemen baru untuk para provider dan pembayar tersebut. Namun ternyata usulan ini menghadapi banyak penolakan dari serikat dan kelompok-kelompok pelayanan kesehatan lainnya. Selain itu ada Consortia di beberapa bagian di Spanyol (khususnya Catalonia) yang berjalan secara agak berbeda dibandingkan dengan pusat pelayanan kesehatan publik pada umumnya.

—-Tahun 1991 diperkenalkan suatu Set Data Dasar Minimal untuk mengkodifikasi pembayaran di RS. Tahun 1994 INSALUD (gabungan AC dari regional Cataluña, País Vasco, Navarra, Galicia and Andalucía dan dibubarkan tahun 2002) mulai menerapkan “kontrak program” dengan RS sebagai sarana untuk memperkenalkan perencanaan aktivitas dan membuat hubungan yang jelas antara pendanaan dengan kinerja. Tahun 1997 sistem pembayaran RS yang retrospektif digantikan dengan anggaran prospektif berbasis DRG dan didukung oleh instrument akunting yang berbeda. Pertama kali DRG ini diterapkan di 18 RS dan setelah dievaluasi, pada tahun-tahun berikutnya program ini mendapat dukungan nasional dan otoritas kesehatan regional.

—-Kemudian muncul UU yang mengatur Consortia yang melengkapi UU sebelumnya dan membuka jalan bagi terjadinya merger sumber daya antara beberapa administrasi (satuan kerja) sehingga menjadi lebih efisien. Untuk pertamakalinya kebutuhan pengaturan pragmatis di area tatakelola RS mengemuka.

—-Pemerintah Andalucìa (yang dipimpin oleh Partai Sosialis) menerapkan tatakelola RS yang disebut Empresa Pública Sanitaria (Public Healthcare Company) tahun 1993 dan Empresa Pública Hospital Costa del Sol dibangun di Marbella (sebuah kota Turis). Tahun 1994 terjadi perkembangan penting lainnya dalam konteks mengatur “Model Yayasan”.

—-Tahun 1996, setelah 14 pemerintahan social dan Partido Popular (PP) untuk pertamakalinya duduk di level pusat, legislasi diperkenalkan secara eksplisit untuk mempromosikan model tatakelola baru RS. The Royal Law-Decree membolehkan penerapan berbagai model tatakelola di RS INSALUD, termasuk Consortia, Yayasan dan sebagainya. Perlu dicatat bahwa penggunaan instrument legal Real Decreto Ley pada prinsipnya hanya direkomendasikan pada legislasi jalur cepat di DPR, dengan pengecualian-pengecualian jalur birokrasi, dijustifikasi sebagai “berdasarkan pada kebutuhan untuk menetapkan model tatakelola sebelum RS percobaan dibangun”.

Dengan tujuan yang jelas “demi mekanisme yang lebih fleksibel dalam mengelola staf RS yang PNS” pemerintah saat itu mencoba memperkenalkan Parliamentary Agreement for the Reform and Modernization of the SNS, namun gagal. Hal ini kemudian memunculkan dibentuknya model Yayasan Pelayanan Kesehatan Publik melalui penyusunan UU dengan judul paling aneh yang pernah ada, yaitu “Undang-undang untuk Mengukur Fiskal, Administratif dan Sosial”, dilampirkan pada UU Budget Umum . Ini juga merupakan gerakan yang luar biasa; UU 30/1994 tentang Yayasan sudah cukup jelas dan bisa digunakan untuk mengubah status staf menjadi non PNS, pegawai kontrak biasa, namun – mungkin ada ketakutan akan adanya konflik dengan militer, sebuah model baru diperkenalkan, dimana model ini tetap mempertahankan status staf yang telah ada.

—-Tahun 1999, AC di Valensia memberi kewenangan pada sebuah perusahaan swasta untuk menjalankan RS pemerintah di Alzira. Tahun 2000 terbit peraturan pemerintah yang mengatur tentang bentuk-bentuk pengelolaan RS, termasuk diantaranya Yayasan Publik, Consortia dan Yayasan. Tahun 2004 pemerintah yang baru menyingkirkan semua usaha untuk menyeragamkan berbagai perbedaan yang ada. Bersamaan dengan itu, tahun 2007 UU Pengadaan Sektor Publik berusaha mengurangi otonomi yang dihasilkan pemerintahan sebelumnya. Tahun 2008 debat mengenai ini di Komisi Kesehatan DPR tidak menghasilkan kesimpulan yang jelas.

—-Akhir tahun 2010 ada diskusi mengenai peluang dikembangkannya Pakta Kesehatan untuk mencari dukungan dari parlemen. Tujuan kunci meliputi jenis-jenis pelayanan yang akan disediakan oleh SNS, tinggi rendahnya budget yang dibutuhkan untuk membuat sistem yang berkesinambungan, level mutu yang diharapkan, tatakelola RS dan model manajemen baru. Jadi tidak hanya isu teknis operasional melainkan bagian dari suatu agenda politik. Kesepakatan terkait Pakta ini diundur sampai dengan Juni 2013, saat pemilihan local, regional dan nasional berakhir.

Bentuk-bentuk Pengelolaan RS di Spanyol

—-Jika disimpulkan, ada lima jenis status hukum RS di Spanyol, yang dirangkum melalui tabel berikut.

Jenis Entitas	Modalitas Pemberian Pelayanan	Modalitas Regulasi	Kerangka Hukum
Public Healthcare Company (entitas hukum publik)	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupakan entitas publik, namun penggunaan sumber daya dan anggaran menggunakan hukum swasta	Hukum khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah Andalusia Hukum nasional yang mengatur entitas public ini adalah UU 30/1992 Anggaran Dasar ditetapkan melalui Keputusan Pemerintah No 104/1993 Staf dibawah hokum ketenagakerjaan swasta UU Pengadaan Sektor Publik (manajemen sumber daya material dan kontraktor barang dan jasa) UU APBN Sektor Publik (pembiayaan dan manajemen anggaran), control dengan audit.
Public Healthcare Foundation (yayasan milik Negara)	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupkaan entitas yang didirikan oleh public atau perorangan yang non-for-profit dengan asset sendiri yang dinisbahkan kepda kepentingan umum	UU NO 50/1998 Statuta khusus Staf PNS UU Sipil untuk kontrak terhadap pengadaan Barang dan Jasa
Yayasan	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupakan entitas yang didirikan oleh publik atau perorangan yang non-for-profit dengan asset sendiri yang dinisbahkan kepda kepentingan umum	UU 50/2002 (menggantikan UU 30/1994) Statuta khusus Staf dibawah UU ketenagakerjaan swasta UU sipil untuk kontrak pengadaan barang dan jasa
Konsorsium	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupkaan entitas yang didirikan oleh beberapa satuan kerja publik yang merupakan entitas privat namun not for profit	UU 30/1992 (melengkapi UU 7/1985) Statuta khusus Staf dibawah UU ketenagakerjaan swasta UU Pengadaan Sektor Publik untuk kontrak pengadaan barang dan jasa Kontrol keuangan melalui audit
Konsesi Administratif	Campuran, tidak langsung (cakupan sektor publik dan pemberian pelayanan sektor swasta)	RS (layanan primer dan spesialistik) dibangun dan dijalankan dengan cara konsesi	UU 15/1997 (dan UU 13/1995: Administrasi Publik) Tender public: Term of reference 70% staf dibawah UU ketenagakerjaan swasta, 30% PNS menggunakan hokum provat sepenuhnya

Sumber: Saltman, R.B., Durán, A., dan Dubois, H.F.W., (2011), Governing Public Hospital; Reform Strategies and
————-the Movement Towards Institutional Autonomy, WHO, UK.

–

Pendahuluan

Inggris dikenal sebagai salah satu negara dengan standar pelayanan kesehatan tertinggi di dunia. Dibalik mutu keluarannya tersebut, Inggris ternyata memiliki sejarah sentralisasi pelayanan yang sangat panjang, sebelum akhirnya sistem kesehatan nasional (NHS) mengembangkan suatu model baru governance di RS yang memberikan kewenangan lebih (otonomi) pada RS tertentu (tidak semua) yang memenuhi syarat.

Inggris saat ini menerapkan sistem kesehatan nasional yang semi-pasar dengan karakteristik:

– Masyarakat harus ke pelayanan kesehatan primer dulu, baru bisa dijamin untuk dapat akses ke pelayanan spesialistik

– ada pemisahan pembeli-penyedia: Primary Care Trusts yang meng-cover 120 rb – 1 juta orang, namun tahun 2013 akan dihilangkan dan diganti dengan group of GPs (yang kemudian berperan juga sebagai pembayar)

– reimbursement di RS dilakukan dengan sistem pembayaran berbasis casemix

– training, education & research dibiayai dari dana yang terpisah dari kegiatan RS

– standar dan tujuan ditetapkan di level nasional

– pembentukan yayasan (foundation trust) RS dan mendorong pelayanan independen (misal bedah elektif)

– NHS dituntut lebih transparan dan Yayasan (Foundation Trust) diminta mempublikasi annual report dan financial statement-nya

–

National Health System sebelum 1990-an

Kondisi Health System di Inggris berbeda dengan Eropa pada umumnya, dimana sebelum 1990-an:

– pay and condition ditentukan oleh pemerintah pusat,

– otoritas regional yang mengangkat dokter spesialis, namun RS bisa mengontrol jumlah staf selain dokter dan manajemen,

– investasi yang bisa dilakukan sangat terbatas, aset milik pemerintah pusat, budget global ditetapkan oleh pemerintah lokal, biasanya history-based. Kontrak besar dengan  pihak ketiga dilakukan oleh pusat atau daerah.

Tahun 1990-an dibentuk Foundation Trust (FT) yang mengelola aset dan senior medical staffs RS. FT membawahi beberapa RS dalam satu regional.

Selain itu, RS boleh mengatur pay & condition namun terbatas, ada performance management yang terpisah dari NHS, boleh membuat kontrak, boleh memutuskan investasi tapi terbatas, direktur punya kewenangan budget, boleh mendapatkan surplus, otonomi bisa dicabut kalau performance buruk, serta ada pemisahan antara pembayar dengan penyedia layanan.

–

Model Governance Baru

Tahun 2000 peran FT tidak berubah, namun kontrak untuk mendapatkan investasi, manajemen kinerja, pengangkatan CEO dan kemampuan mendapatkan surplus, berkurang. Otonomi dijadikan sebagai reward dan hanya diberikan pada RS yang menunjukkan peningkatkan kinerja, dengan cara bergabung dalam FT.

Awal tahun 2002 disadari bahwa telah terjadi kerusakan pada sistem. Politisi kemudian terpaksa ikut campur dalam hal teknis. Akhirnya diputuskan bahwa perlu ada pendekatan baru, organisasi self-governing. Inggris mengutus tim untuk mempelajari sistem di Spain & Sweden. Dari hasil pembelajaran ini Inggris kemudian melakukan reformasi dengan mengembangkan suatu model governance baru. Inti reformasi ada di insentif dan mekanisme quasi-market.

Dibentuklah FT sebagai new governance model, yang boleh mendapatkan surplus, meminjam untuk pengembangan komersial dan investasi, serta melakukan joint ventures. Pada model ini terjadi perubahan budaya mulai dari penyedia hingga pembayar pelayanan kesehatan. RS yang kinerjanya memenuhi standar boleh mengajukan diri menjadi anggota Foundation Trust. Satu FT bisa terdiri dari beberapa RS (yang memenuhi syarat) sehingga mutunya sangat tinggi. Department of Health menjadikan FT sebagai bentuk organisasi yang standar dan mengharapkan RS-RS segera mencapai status FT tersebut.

“NHS providers of hospital, mental health and ambulance services can apply to be a Foundation Trust when they are capable of demonstrating that they meet the performance, governance and other criteria.”

Sebuah Foundation Trust bisa dibentuk melalui tiga tahapan berikut:

1. Strategic Health Authority-led trust development phase: organisasi dibentuk secara hukum dan telah berkonsultasi dengan public serta punya jumlah anggota yang cukup (yang memungkinkan dilaksanakannya pemilihan gubernur FT), ada strategi bisnis yang layak, rencana keuangan jangka panjang, tata kelola (termasuk manajemen risiko, dan sebagainya), individu di dewan harus kapabel untuk menangani konflik kepentingan yang pasti muncul dan kinerja organisasi (RS yang membentuk FT) harus baik.
2. Secretary of State support phase: jika sudah memenuhi fase pertama harus mencari dukungan ke secretary of state, dimana SHA kemudian harus memastikan bahwa organisasi applicant telah memenuhi standar untuk membentuk FT (atau bergabung ke FT yang telah ada).
3. Monitor phase: Monitor (suatu lembaga independen yang dibentuk pemerintah) menilai apakah Trust memenuhi standar yang telah ditetapkan, melalui 3 kriteria: apakah Trust dikelola dengan baik, apakah layak secara finansial, apakag dibentuk secar alegal.

Monitor memiliki power untuk mencabut otorisasi Trust, tapi harus konsultasi ke SHA regional dan dengan melibatkan pembayar. Yang dipertimbangkan dalam pencabutan ini adalah: kesehatan & keselamatan pasien, mutu output Trust, kondisi keuangan dan bagaimana Trust dijalankan selama ini.

–

Area otonomi RS yang tergabung dalam Foundation Trust

Manajemen Keuangan

Ada kebebasan finansial termasuk pengadaan, namun tetap harus transparan sebagaimana badan pemerintah lainnya. Monitor punya instrumen untuk mengawasi dan menilai. Depkes memiliki fungsi perbankan internal untuk memberikan fasilitas pinjaman modal pada Trust. Sebuah Trust harus memiliki license jika ingin melakukan commercial business.

Tata Kelola Operasional

Dari aspek manajemen kinerja, banyak standar yang ditentukan oleh ekstrenal RS (pembayar), misalnya kecepatan, frekuensi rujukan (keluar), waktu tunggu, angka infeksi, dan sebagainya. Syarat tertentu yang ditetapkan oleh komisi mutu pelayanan serta syarat tata kelola dan risiko keuangan yang ditetapkan oleh Monitor merupakan syarat minimum. Trust bisa menetapkan targetnya sendiri berdasarkan hal ini.

FT boleh mengangkat dan memberhentikan staf sesuai dengan kebutuhannya, namun tetap harus mengikuti sistem penggajian yang sudah dinegosiasikan secara nasional.

• Kerangka kerja akuntabilitas

Pemerintah menunjuk orang-orang yang duduk di Board kemudian Board menunjuk CEO yang disetujui oleh pemerintah. Board bertanggung jawab terhadap startegi, tata kelola, pemenuhan semua syarat sesuai peraturan dan pencapaian kinerja FT secara keseluruhan. Board juga bisa jadi anggota komite di RS, misalnya komite remunerasi, komite audit dan sebagainya.

• Member direkrut dengan asumsi jika ada kepemilikan terhadap RS maka akan membawa keunggulan dan pendekatannya akan lebih focus (pada kebutuhan masyarakat) dibanding yang murni dimiliki pemerintah. Member yang berasal dari pasien dan staf RS akan meningkatkan pengaruh masyarakat terhadap arah strategi pengembangan RS.

• Pengatur (Governors)

Minimal  terdiri dari satu orang mewakili pembayar, satu orang mewakili pemerintah lokal, tiga orang mewakili staf RS dan satu orang mewakili universitas jika dalam Trust ada Teaching Hospital. Seluruh Pengatur ini ditunjuk oleh anggota berdasarkan konstitusi publik. Mereka (Tim Pengatur) bertemu minimal tiga kali setahun. Peran kunci pengatur adalah membentuk advisory body yang memberikan pandangan tentang bagaimana Trust ini seharusnya dijalankan, bertindak sebagai penjaga agar Trust bergerak sesuai relnya, dan memberikan nasihat untuk pengembangan jangka panjang FT. Namun belum jelas apa sebenarnya pengaruh adanya Governor/Pengatur ini.

• Monitor

Bertanggung jawab untuk menetapkan FT baru sampai ke membangun kapabilitas organisasi FT. Minitor bersifat independen dan bertanggung jawab langsung pada parlemen. Kadang bisa intervensi ke FT kalau ada masalah keuangan serius, misalnya.

• Pengawas eksternal lainnya

Yang utama adalah Care Quality Comission yang menetapkan seperangkat standar dan secara legal mendaftarkan berbagai penyedia layanan kesehatan (dalam sistem NHS) dalam sebuah daftar (yang harus diawasi). Selain itu, semua RS – dalam FT atau tidak – harus memberikan informasi yang dibutuhkan oleh berbagai lembaga pengatur eksternal, diantaranya: the Health & Safety Executive, Skema asuransi untuk kelalaian klinis, regulator yang terkait dengan terapi fertilisasi dan jaringan, dinas pemadam kebakaran dan lingkungan, lembaga-lembaga yang bertanggung jawab dalam menerima pendidikan pasca sarjana dan pelatihan-pelatihan.

• Pembayar (PCT)

Pembayar bisa punya pengaruh terhadap FT, misalnya dalam merancang patient pathway dan lokasi pelayanan spesialistik tertentu.

• Reporting to the public

Ada harapan yang meningkat bahwa lembaga public harus lebih transparan dalam mutu pelayanan dan penggunaan dana public. Setiap Ft diharuskan untuk membuat laporan tahunan yang meliputi aktifitas Trust, kinerja dibandingkan dengan tujuannya, informasi pada masyarakat local mengenai bagaimana Trust tersebut berkinerja. Laporan ini juga mencakup satu set lengkap financial account, remunerasi untuk eksekutif senior dan sejak tahun 2010 mencakup juga laporan mutu.

–

Perubahan sejak Mei 2010

Setelah pemilu tahun 2010, pemerintah koalisi yang baru mengumumkan perubahan yang signifikan terhadp Sistem Kesehatan Nasional (NHS), termasuk beberapa diantaranya sangat memperngaruhi Foundation Trust, antara lain:

– Trust akan diberi kebebasan untuk mengubah konstitusinya dengan mendapat persetujuan Board.

– Larangan bagi Trust untuk meningkatkan pendapatan dari pengobatan privat akan dihapuskan

– Ada kemungkinan bahwa penghilangan pembatasan pinjaman akan dipertimbangkan. Jika ini terjadi maka akses terhadap pendanaan investasi dari pemerintah juga akan dihilangkan khususnya untuk program investasi yang besar.

– Peran Monitor dalam mengawasi kinerja Trust sesuai dengan tupoksinya juga akan dihilangkan. Ini berdampak pada makin besarnya otonomi yang dimiliki oleh Trust. Monitor akan menjadi regulator yang bertanggung jawab terhadap penetapan tarif, regulasi ekonomi pasar kesehatan, regulasi persaingan, menetapkan perijinan untuk pelayanan kesehatan khusus.

– Untuk menjaga aset yang hingga saat ini masih dimiliki oleh pemerintah, sekaligus untuk mencitrakan ulang persepsi terhadap akuntabilitas yang berubah akibat perubahan tersebut, maka pemerintah mempertimbangkan untuk meningkatkan power Pengatur (Governors), termasuk power untuk meminta sebagian atau seluruh dorektur Trust hadir pada suatu rapat.

– Foundation Trust akan diminta untuk mengadakan rapat tahunan untuk anggotanya, dimana anggota dapat mendiskusikan laporan tahunan Trust, termasuk remunerasi direkturnya.

–

Keberhasilan dan Sustainabilitas Program

Sejauh kebijakan ini telah dilaksanakan, nampak bahwa kebijakan-kebijakan tersebut sangat mendorong pengembangan penyedia pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi pembayar/pembeli tidak dikembangkan dengan baik. Hasil analisis Monitor menghasilkan saran bahwa menjadi Foundation Trust memberi dampak yang menguntungkan dan signifikan terhadap mutu pengawasan keuangan, perencanaan stratejik dan pengaturan tata kelola organisasi. Meskipun sektor ini telah melakukan inovasi dan perubahan, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara sebelum dan sesudah menjadi Foundation Trustseperti yang diprediksikansebelumnya. Hasil assessment juga menunjukkan bahwa FT tidak menunjukkan pengembangan berarti yang berbeda dibandingkan dengan non-FT. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:

– sudah adanya budaya yang kuat sejak tahun 1948 di NHS yang tersentralisasi dengan kuat bahwa perencanaan dan ide-ide perubahan datang dari atas.

– Fungsi pembelian/pembayar yang kurang dikembangkan menyebabkan Trust sulit mendapatkan persetujuan untuk pelayanan-pelayanan baru

– Pembayar dan penyedia pelayanan kesehatan masih memiliki daftar panjang mengenai mana yang harus dikompilasi, dan ini membutuhkan waktu.

– Kompetisi yang terjadi sangat terbatas karena pelayanan yang sudah terkonsentrasi. Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa meningkatkan kompetisi akan lebih efektif dibandingkan dengan perubahan governance dalam meningkatkan output dan mutu.

–

Pertanyaan penting dari keberhasilan yang didapat sejauh ini adalah mengenai sustainabilitas dalam jangka panjang. Trust nampak antusias dalam mencapai target keuangan yang ditetapkan oleh Monitor, dan untuk mencapai ini salah satunya adalah dengan menurunkan mutu pelayanan. Ternyata system pemerintah gagal dalam mengawasi mutu pelayanan dan regulator yang selama ini dipercayakan pada self-certification. Keterlambatan dalam mengidentifikasi masalah dan ketidakmampuan dalam merespon sinyal-sinyal kegagalan merupakan kendala yang juga ditemui. Namun kendala ini juga terdapat pada non-FT, sehingga ini bukan akibat dari model FT melainkan lebih ke perilaku yang sudah terjadi akibat pola sentralisasi sebelumnya. Saat ini bahkan ada desakan dari Secretary of the State bahwa Monitor perlu mempertimbangkan de-authorization.

Sumber: Saltman, R.B., Durán, A., dan Dubois, H.F.W., (2011), Governing Public Hospital; Reform Strategies and the Movement Towards Institutional Autonomy, WHO, UK.

Berikut ini adalah tanya jawab terkait dengan persiapan RSUD untuk menjadi BLUD, berisi rangkuman dari hasil workshop dan konsultasi yang dilakukan oleh PKMK FK UGM dengan beberapa RSUD di Indonesia. Saat membantu sebuat RSUD dalam persiapan menerapkan PPK BLUD, tim konsultan/fasilitator seringkali dihadapkan pada pertanyaan-pertanyaan dari RSUD yang didasari pada kebutuhan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan advokasi dengan Pemda dan DPRD.

1. Mengapa setelah menjadi BLUD, anggaran yang diperlukan oleh RSUD justru lebih banyak dibandingkan dengan sebelum BLUD?

Jawab:

Anggaran tersebut diperlukan untuk peningkatan pelayanan. Jika selama ini pelayanan RSUD mutunya dibawah SPM, maka pasti RSUD mendapat banyak komplain dari masyarakat. Bapak/ibu pejabat daerah juga enggan berobat ke RSUD, dan lebih memilih ke RS swasta atau ke luar daerah. Mengapa? Karena pelayanan di RSUD dianggap buruk, tidak bermutu, apalagi bergengsi. Jadi RSUD membutuhkan anggaran tersebut untuk mengangkat kualitas pelayanan minimal agar sesuai dengan SPM.

Menjadi BLUD bukan berarti kemudian RS menjadi sebagai mesin uang (bagi Pemda). BLUD berarti menjadikan RS lebih bermutu. Jika RS bermutu, masyarakat yang sakit akan lebih cepat sehat kembali. Jika mereka sehat, mereka akan lebih produktif, bisa kerja lebih banyak, bisa membayar pajak lebih banyak. Kalau mereka sakit lebih lama, mereka akan butuh subsidi lebih banyak. Pemda pilih mana?

2. Apa untungnya BLUD bagi Pemda kalau anggaran/subsidi untuk RSUD malah tambah banyak (dari proyeksi keuangan di RSB)?

Jawab:

Permendagri 61/2007 Pasal 1 ayat 1 berbunyi: Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan pada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

Dilain pihak, BLUD atau tidak BLUD, RSUD memiliki misi untuk melayani seluruh lapisan masyarakat, termasuk orang miskin. Jadi sepanjang RS diwajibkan untuk melayani orang miskin maka sepanjang itulah subsidi dari pemerintah dibutuhkan. Karena fakir miskin dan anak terlantar dipelihara oleh negara, bukan oleh RS. Jika sudah jadi BLUD, diharapkan RSUD akan menjadi lebih efisien. Jadi untungnya bagi Pemda adalah anggaran daerah bisa dimanfaatkan secara lebih baik, tidak bocor (inefisiensi), tidak salah alokasi (subsidi untuk pelayanan yang dinikmati oleh bukan orang miskin), dan masih banyak lagi.

3. Lalu dimana letak bedanya antara yang sudah BLUD dengan yang belum?

Jawab:

Bedanya: yang sudah BLUD diharapkan tarifnya sesuai dengan unit cost. Jadi kalau tarif pelayanan untuk orang miskin lebih rendah dari unit cost, disitulah subsidi pemerintah terjadi. Pelayanan Kelas III tentunya boleh-boleh saja disubsidi. Namun jangan sampai pelayanan Kelas VIP dan Kelas I yang disubsidi oleh Pemerintah. Artinya jangan sampai tarif di kelas-kelas pelayanan tersebut lebih rendah dari unit cost karena itu berarti APBD mensubsidi orang mampu.

4. Mengapa perlu ada insentif khusus/jasa layanan untuk tenaga yang bekerja di RS? Bukankan mereka sudah mendapat gaji?

Jawab:

Kita perlu memberi insentif tersebut karena profesionalisme, karena orang-orang yang bekerja di RS merupakan profesi-profesi yang khusus. Semakin langka suatu profesi, makin tinggi insentifnya. Dan itu berlaku dimanapun di seluruh dunia. Selain itu, terkait juga dengan masalah risiko pekerjaan. Orang yang bekerja di RS menghadapi berbagai risiko, mulai dari tertular penyakit pasien sampai risiko tuntutan kalau terjadi kesalahan. Ini perlu dilindungi, salah satunya dengan memberi insentif lebih. Kemudian terkait masalah kekhususan pekerjaan. Pelayanan di SKPD lain di daerah kebanyakan tidak buka 24 jam. Jadi Pk. 14.00 para karyawannya sudah bisa pulang dengan tenang dan besoknya baru melanjutkan pekerjaannya lagi. Orang yang bekerja di RS tidak bisa seperti itu. Meskipun yang shift pagi bisa pulang ke rumah pukul 14.00, tetap saja sewaktu-waktu mereka harus ready jika ada masalah di RS, entah dia itu manajemen, apalagi kalau dia adalah seorang dokter atau perawat.

Karena keterampilannya bersifat khusus, orang-orang yang bekerja di RS saat masih bersekolah menempuh pendidikan dengan perjuangan yang sangat tidak mudah. Maka wajar jika diberi insentif yang berbeda dengan SKPD lainnya.

Untuk mendapatkan tingkat profesionalisme seperti yang dimiliki oleh staf yang bekerja di RS sangat tidak mudah. Diperlukan pengorbanan berupa tenaga, pikiran, waktu dan finansial yang tidak sedikit untuk menjadi profesi tertentu (misal dokter spesialis, perawat khusus, dan sebagainya). Pemerintah juga harus bisa memastikan bahwa orang-orang yang bekerja di RS memiliki kompetensi yang memenuhi standar. Orang-orang yang datang ke RS dengan masalah kesehatan berarti menyerahkan “nasibnya” bahkan nyawanya pada tenaga kesehatan. Tentunya kita tidak ingin masyarakat ini kemudian dilayani oleh tenaga yang tidak kompeten.

5. Banyak kekhawatiran di kalangan pejabat Pemda, bahwa jika RSUD sudah dtetapkan menjadi BLUD maka tarifnya jadi mahal. Bagaimana menjelaskan hal ini?

Jawab:

Tarif naik atau tidak pasca BLUD, itu kembali pada kebijakan Pemda itu sendiri. Pemda bertanggung jawab untuk menjamin bahwa semua warganya bisa mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu. Jika ada warganya yang tidak mampu mengakses karena keterbatasan finansial, mana disitulah tanggung jawab Pemda untuk “membelikan” pelayanan tersebut bagi warganya yang tidak mampu dan itulah yang disebut sebagai subsidi. Untuk pelayanan di kelas-kelas lainnya, jika masih mendapat subsidi dari Pemda maka bisa saja tarifnya tidak naik atau naik sedikit, sesuai dengan selisih unit cost yang terjadi. Namun pertanyaannya adalah apakah wajar jika masyarakat yang mampu juga mendapat subsidi dari Pemda?

6. Apa saja yang harus berubah di RSUD jika telah ditetapkan sebagai BLUD?

Jawab:

Menjadi BLUD itu berarti mengubah budaya kerja. Bukan masalah uang saja, tapi mindset harus ikut berubah. Tadinya biasa dilayani, sekarang melayani. Tadinya “pasien butuh RS” sekarang “RS butuh pelanggan”. Tadinya uang disetor (ke Pemda), sekarang bisa dikelola sendiri (di rekening RSUD). Jika mindset tidak berubah, bisa dibayangkan bagaimana cara orang-orang RSUD mengelola uang yang sangat banyak tersebut.

7. Bukankan berubah menjadi BLUD prinsipnya hanya berubah dari “dulu setor, sekarang tidak”?

Jawab:

Tidak sesederhana itu. Dulu sebelum BLUD, mentalnya adalah mental “setoran” dan mental menghabiskan anggaran sebab jika anggaran tidak terserap/tidak habis, maka akan dianggap kinerjanya jelek. Sedangkan jika sudah BLUD, mentalnya kebalikan, yaitu harus berhemat, harus efisien. Jika ada dua barang yang satu seharga Rp 500 yang satubnya lagi seharga Rp 600 dengan mutu sama, mengapa harus membuang uang Rp 100 meskipun di anggaran sudah direncanakan Rp 600? Jadi tidak sesederhana “dulu setor sekarang tidak”. RS harus mulai berpikir enterpreneurship. Manajer RS dituntut untuk menjadi Manajer sungguhan, bukan sekedar Kepala RS, Kepala Keuangan, Kepala Perencanaan, Kepala Staf dan seterusnya, tapi sebagai manajer keuangan, manajer SDM, manajer operasional.

8. Banyak RS yang melaksanakan morning report. Sebenarnya morning report untuk apa? Dan berapa lama diperlukan waktu untuk melakukan morning report?

Jawab:

Morning report biasanya digunakan sebagai moment untuk berkomunikasi antara manajemen dengan fungsional sekaligus membahas berbagai masalah yang ada di RS dan menyepakati solusinya. Dari berbagai masalah yang di-morning-report-kan, baru bisa diketahui butuh berapa lama untuk melakukan morning report. Idealnya antara 30-60 menit jika dilakukan setiap hari. Jika hanya seminggu sekali, tentu lebih banyak waktu yang diperlukan karena masalah yang perlu dibahas sudah terakumulasi dalam seminggu.

Morning report ini juga bisa berfungsi sebagai sarana untuk mengubah budaya organisasi. Jika pimpinan RS komitmen untuk melaksanakan morning report, harus on time. Misalnya saja semua sepakat MM dimulai Pk. 7.00. Jadi begitu waktu menunjukkan Pk. 7 MM harus dimulai, tidak perlu menunggu yang belum datang. Lama kelamaan yang biasa terlambat akan menyesuaikan diri. (Kebiasaan untuk datang terlambat ke sebuat pertemuan adalah karena pertemuan sering molor dari undangan.) Namun pimpinan harus memberi contoh. Pimpinan bukan hanya direktur tapi juga semua pejabat di RS. Semua atasan harus beri contoh pada bawahan masing-masing. Ini salah satu cara mengubah budaya organisasi. Jika ini berlangsung secara konsisten, maka komponen-komponen yang ada di dalam RS akan bisa kompak.

Semakin banyak staf RS yang paham tentang BLUD akan semakin baik, sebab nanti para pimpinan tidak terlalu susah menggerakkan orang-orangnya untuk mencapai tujuan bersama.

9. Mengapa permohonan RSUD untuk menjadi BLUD bisa ditolak? Bagaimana agar bisa lebih meyakinkan Pemda (dan DPRD)?

Jawab:

Jika syarat administratif (dari hasil penilaian BLUD oleh tim penilai) nilainya kurang dari 60, maka pasti harus ditolak. Namun ini masih bisa diperbaiki. RS harus melengkapi atau memperbaiki syarat administrasi tersebut sesuai dengan masukan dari tim penilai. Lalu kemudian dilakukan penilaian ulang. Jika penyebabnya bukan syarat administratif (misal karena politis) RS perlu gunakan pendekatan atau advokasi. Gunakan semua peraturan tentang BLUD dan semua referensi yang terkait sebagai amunisi. Untuk dapat menggunakannya sebagai amunisi, tentu harus menguasai dulu isi peraturan-peraturan tersebut, dan yang terpenting memahami prinsip BLUD. Jika semua peraturan sudah dibaca dan dikuasai, pasti bisa memberikan penjelasan yang logis dan berdasar kuat saat melakukan advokasi.

10. Apa contohnya bahwa RSUD akan lebih efisien jika sudah ditetapkan sebagai PPK BLUD?

Jawab:

Contoh dulu sebuah RSUD di Jawa Tengah membeli lift untuk pasien seharga Rp 400 juta dengan penunjukkan langsung. Jika belum BLUD, pengadaan dengan harga setinggi itu harus melalui lelang. Harga lift ditambah dengan biaya lelang dan sebagainya, maka anggaran yang dibutuhkan kira-kira menjadi Rp 600 juta. Dalam hal ini BLUD menghemat anggaran pemerintah sebesar Rp 200 juta. Ini baru dari pengadaan lift.

Contoh lain, BLUD menetapkan tarif berdasarkan unit cost. Jika tarif Kelas III lebih rendah dari unit cost, maka selisihnya disubsidi oleh pemda. Sedangkan tarif Kelas VIP dan Kelas I tidak boleh lebih kecil dari unit cost (diatur oleh Perbup). Dan karena ditetapkan dengan Perbup, maka tarif VIP dan Kelas I bisa dibuat menyesuaikan dengan kenaikan harga-harga, agar tidak dibawah unit cost. Jika tarif Kelas VIP masih dibawah unit cost (karena ditetapkan melalui Perda yang sulit diubah) siapa yang akan menanggung selisihnya? Secara tidak disadari, selisih ini ditutupi oleh APBD. Artinya APBD diserap oleh orang kaya. Dengan kata lain Pemda mensubsidi orang yang sebenarnya mampu membayar sendiri. Tentu saja ini jauh dari prinsip efisiensi.

Contoh lain lagi adalah di Perencanaan Tahunan. RBA bersifat fleksibel, jadi bisa mengikuti kebutuhan RS (pasien). Kalau tidak memerlukan suatu barang/jasa maka RS tidak perlu membeli, meskipun saat merencanakan hal tersebut dianggarkan. Jika perlu dan kurang, RS bisa menambah anggaran, meskipun saat perencanaan hal tersebut anggarannya kurang dibandingkan dengan kebutuhan saat implementasi. Dengan cara ini pasti RS menjadi jauh lebih efisien dibandingkan “butuh nggak butuh tetap beli, dan jika tidak terpakai barang akan numpuk di gudang sampai expired”.

Dalam hal kepegawaian, jika kompetensi seorang karyawan tidak pas dengan kebutuhan RS (apalagi jika perilakunya juga tidak sesuai dengan budaya kerja yang ingin dikembangkan), bisa saja dikembalikan staf tersebut ke pemda dengan alasan kinerja (karena BLUD punya ukuran kinerja). Atau diberhentikan (kalau pegawai yang bersangkutan diangkat oleh BLUD) dan RS bisa merekrut staf baru yang lebih sesuai. Tentunya ini akan lebih menghemat anggaran RS/Pemda dibandingkan dengan “mempekerjakan orang yang hanya makan gaji buta namun kinerjanya tidak jelas”.

Tulisan terkait:

Pertanyaan seputar BLUD

Pertanyaan yang terkait dengan Standar Pelayanan Minimal:

Kendala dalam penyusunan SPM UPTD Pasar karena belum ada contohnya (belum ada Pasar yang sudah menjadi BLUD). Bagaimana standarnya pelayanan minimalnya?
Jawab:

Harus ada yang memulai membuat SPM Pasar. Yang penting adalah mengikuti prinsip penyusunan SPM.
Langkah penyusunan SPM:

1. Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya mengukur kinerja
2. Penyusunan indikator
3. Penerapan indikator
4. Review
5. Evaluasi dan ongoing monitoring

Pertanyaan yang terkait dengan Kewenangan BLUD Penuh dan Bertahap:

Untuk status BLUD Bertahap, apa saja yang tidak boleh dilakukan?
Jawab:

Permendagri 61/2007, Pasal 27:

1. Status BLUD bertahap diberikan fleksibilitas pada batas-batas tertentu berkaitan dengan jumlah dana yang dapat dikelola langsung, pengelolaan barang, pengelolaan piutang, serta perumusan standar, kebijakan, sistem, dan prosedur pengelolaan keuangan.
2. Status BLUD bertahap tidak diberikan fleksibilitas dalam hal pengelolaan investasi, pengelolaan utang, dan pengadaan barang dan/atau jasa.

Pertanyaan yang terkait dengan Pendapatan BLUD:

Sebelum BLUD, pendapatan UPTD Pasar harus disetor seluruhnya ke kas daerah. Setelah BLUD, pendapatan dari sewa kios harus disetor dalam waktu 1×24 jam karena dianggap PAD sedangkan pendapatan lain boleh dikelola langsung. Pendapatan dari sewa kios digunakan untuk membayar utang ke World Bank yang dulu digunakan untuk investasi membangun pasar. Mana sebenarnya pendapatan yang dikatakan PAD dan mana yang bukan?
Jawab:

Semua pendapatan pasar tidak perlu disetor, namun tetap dilaporkan sebagai pendapatan asli daerah (PAD). Utang pada World Bank dibayar dari pajak, bukan dari pendapatan BLUD. Pasar adalah alat pemerintah untuk melayani masyarakat, bukan untuk membayar utang. Penghematan APBD akibat dari efisiensi BLUD yang digunakan untuk membayar pajak, bukan pendapatan BLUD.

Pertanyaan yang terkait dengan Sistem dan Pengelolaan Keuangan BLUD:

Apakah sistem keuangan BLUD harus dibuat dalam 2 bentuk yaitu SAK dan SAP?
Jawab:

BLUD perlu menyusun SAK, karena BLUD dikelola dengan prinsip bisnis. SAP perlu dibuat untuk keperluan konsolidasi dengan Pemda. Jadi BLUD perlu membuat kedua-duanya. Seharusnya BLUD hanya membuat SAK sesuai dengan Permendagri 61/2007 dan PPKD yang menyusun SAP. Namun kurangnya pengetahuan dan pemahaman mengenai BLUD membuat PPKD sering terlambat merespon kebutuhan BLUD dalam hal konsolidasi laporan keuangan. Oleh karena itu, BLUD yang bersangkutan membantu dengan cara menyusun SAP juga disamping membuat SAK sesuai kewajibannya.

Pertanyaan yang terkait dengan RKA, RBA dan Ambang Batas:

1. Pada RBA terdapat ambang batas. Apakah DPA juga ada ambang batas?
Jawab:

Baik RBA maupun DPA sama-sama memiliki ambang batas.

2. Sudah ditetapkan sebagai BLUD sejak Nov. 2011 dan baru menyusun RBA untuk anggaran tahun 2013. Namun diharuskan juga untuk membuat RKA. Bagaimana pertanggungjawabannya?
Jawab:

RBA dibuat dengan prinsip accrual basis sedangkan RKA dibuat dengan prinsip cash basis. Jadi pasti keduanya memiliki angka yang berbeda. Pertanggungjawabannya juga beda. Yang jelas BLUD hanya harus membuat RBA.

3.Awalnya PPKAD dan Bagian Hukum hanya memberi ambang batas 5% pada RBA, namun kemudian pada peraturan kepala daerah ditetapkan sebesar 10%. Karena tingkat inflasi berubah-ubah, apakah diperbolehkan mengubah peraturan kepala daerah tersebut agar BLUD tetap dapat memberikan pelayanan dengan baik kepada masyarakat?
Jawab:

Ambang batas memang bisa berubah sesuai dengan tingkat inflasi. Oleh karena itu, tidak boleh ada Perda mengenai Ambang Batas. Demikian juga dengan peraturan kepala daerah, sebaiknya tidak mengatur persentasenya (angkanya), namun mengatur mengenai persetujuan oleh kepala daerah, dimana persetujuan ini dicantumkan dalam DPA dan RBA. Ambang batas dihitung dengan membandingkan antara anggaran dengan realisasi selama dua tahun terakhir dan antara anggaran dengan prognosa tahun berjalan.

Pertanyaan yang terkait dengan Dewan Pengawas:

1. Pemendagri 61 tidak mengatur tentang honorarium Dewan Pengawas, namun di Permenkeu aturan ini ada. RS memiliki Dewan Pembina Teknis dan Dewan Pengawas yang honorariumnya diatur melalui peraturan kepala daerah. Apakah ini bisa?

Jawab:

Permendagri 61/2007 mengatur tentang honorarium Dewan Pengawas sbb:

Pasal 50 Ayat (1):

Pejabat pengelola BLUD, dewan pengawas, sekretaris dewan pengawas dan pegawai BLUD dapat diberikan remunerasi sesuai dengan tingkat tanggungjawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan.

Pasal 50 Ayat (3):

Remunerasi bagi dewan pengawas dan sekretaris dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dalam bentuk honorarium.

Pasal 52:

Honorarium dewan pengawas ditetapkan sebagai berikut:

1. honorarium ketua dewan pengawas paling banyak sebesar 40% (empat puluh persen) dari gaji pemimpin BLUD;
2. honorarium anggota dewan pengawas paling banyak sebesar 36% (tiga puluh enam persen) dari gaji pemimpin BLUD; dan
3. honorarium sekretaris dewan pengawas paling banyak sebesar 15% (lima belas persen) dari gaji pemimpin BLUD.

2. Apa yang harus dilakukan oleh Dewan Pengawas?

Jawab:

Pasal 44 Permendagri 61/2007: Dewan pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD yang dilakukan oleh pejabat pengelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Dewan Pengawas (Pasal 44 Ayat (2)):

1. memberikan pendapat dan saran kepada kepala daerah mengenai RBA yang diusulkan oleh pejabat pengelola;
2. mengikuti perkembangan kegiatan BLUD dan memberikan pendapat serta saran kepada kepala daerah mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi pengelolaan BLUD;
3. melaporkan kepada kepala daerah tentang kinerja BLUD;
4. memberikan nasehat kepada pejabat pengelola dalam melaksanakan pengelolaan BLUD;
5. melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik keuangan maupun non keuangan, serta memberikan saran dan catatan-catatan penting untuk ditindaklanjuti oleh pejabat pengelola BLUD; dan
6. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja.

Tugas tersebut harus dilaporkan oleh Dewas kepada Kepala Daerah minimal setahun sekali, atau sewaktu-waktu jika diperlukan.

3. Ada Dewan Penyantun atau Dewan Pembina (yang kini disebut Tim Pembina) yang memasukkan unsur legislatif. Ini diakui salah, namun tidak bisa diubah karena sudah terlanjur berjalan selama beberapa tahun, sehingga kemudian dibiayai dengan menggunakan biaya umum.

Jawab:

Harus segera diubah sesuai dengan aturan yang berlaku agar tidak menyalahi peraturan.

4. SK Dewan Pengawas sudah ditandatangani, namun kemudian dalam perjalanannya mengalami perubahan. Saat pengangkatan menjadi Dewas dilakukan berdasarkan nama, bukan lagi jabatan. Lalu ada salah satu anggota yang dimutasi, sehingga sudah tidak sesuai lagi dengan kriteria Permendagri untuk jadi Dewan Pegawas. RS hanya bisa pasif karena semua keputusan ada di Pemda. Bagaimana menyikapi ini?

Jawab:

Permendagri 61/2007 Pasal 45 Ayat (1) menyebutkan bahwa anggota dewan pengawas dapat terdiri dari unsur-unsur:

1. pejabat SKPD yang berkaitan dengan kegiatan BLUD;
2. pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan daerah; dan
3. tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD.

Jika berdasarkan nama, menjadi tidak tepat dan tidak ada dasar hukumnya.

RS tidak bisa pasif karena sesuai Pasal 43 Ayat (4), Dewan Pengawas dibentuk dengan keputusan kepala daerah atas usulan pimpinan BLUD.

5. BLUD memiliki asset senilai Rp 30 M dan omset per Oktober 2012 sebesar Rp 21 M. BLUD ini memiliki juga Badan Pengawas sebanyak 4 orang yang terdiri dari Sekda, Inspektorat, Kepala DPPKAD dan Asisten 2. Saat ini ada Tokoh Masyarakat yang memaksa untuk menjadi anggota Dewan Pengawas.

Jawab:

BLUD tidak mengenai istilah Badan Pengawas, melainkan Dewan Pengawas yang dibentuk dengan keputusan kepala daerah atas usulan pimpinan BLUD. Unsur-unsur yang membentuk Dewan Pengawas diatur oleh Pasal 45 sebagaimana jawaban pada pertanyaan sebelumnya. Jadi Sekda, Inspektorat, Asisten 2 apalagi tokoh masyarakat tidak bisa menjadi Dewan Pengawas.

6. Honorarium Dewan Pengawas ditetapkan sebesar 40 : 36 : 15 (sesuai dengan Permendagri) yang langsung dikalikan dengan gaji pokok direktur, karena sistem remunerasi belum berjalan.

Jawab:

Pasal 52 Permendagri 61/2007:

Honorarium dewan pengawas ditetapkan sebagai berikut:

1. honorarium ketua dewan pengawas paling banyak sebesar 40% (empat puluh persen) dari gaji pemimpin BLUD;
2. honorarium anggota dewan pengawas paling banyak sebesar 36% (tiga puluh enam persen) dari gaji pemimpin BLUD; dan
3. honorarium sekretaris dewan pengawas paling banyak sebesar 15% (lima belas persen) dari gaji pemimpin BLUD.

Jadi apa yang diterapkan tersebut sudah benar, yaitu persentasi honor dikalikan dengan gaji, bukan remunerasi. Gaji merupakan bagian dari remunerasi.

Menurut Pasal 50 Ayat (2) Permendagri 61/2007, Remunerasi merupakan imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon, dan/atau pensiun.

7. Sebagai RS Tipe C dengan pendapatan sebesar Rp 26 M, RS ini belum memiliki Badan Pengawas. Bagaimana komposisi Badan Pengawas ini?

Jawab:

BLUD tidak mengenal istilah Badan Pengawas. Yang ada adalah Dewan Pengawas yang komposisinya terdiri dari unsur-unsur:

1. pejabat SKPD yang berkaitan dengan kegiatan BLUD;
2. pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan daerah; dan
3. tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD.

Permendagri 61/2007, Pasal 43, Ayat (3):

Syarat minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan jumlah anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.

Peraturan Menteri Keuangan No 9/2006, Pasal 4:

Jumlah anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebanyak 3 (tiga) orang untuk BLU yang memiliki:

1. realisasi nilai omzet tahunan menurut laporan realisasi anggaran sebesar Rp. 15.000.0000.000,00 (lima belas miliar rupiah) sampai dengan Rp. 30.000.000.000,00 (tiga puluh miliar rupiah), dan/atau
2. nilai aset menurut neraca sebesar Rp. 75.000.000.000,00 (tujuhpuluh lima miliar rupiah) sampai dengan Rp. 200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah).

Jadi RS dengan pendapatan Rp 26M tidak perlu memiliki Dewan Pengawas.

8. Semangat BLUD adalah untuk mengefisienkan anggaran daerah/negara. Namun dengan adanya Dewan Pengawas, BLUD harus menganggarkan dana untuk honor, biaya operasional dan sebagainya. Mengapa bertolak belakang dengan semangat BLUD?

Jawab:

Keberadaan Dewan Pengawas penting sebagai kepanjangan tangan Pemerintah Daerah dalam mengawasi/memonitor, mengevaluasi dan membina BLUD agar kewenangan (fleksibilitas) yang telah diberikan pada BLUD benar-benar digunakan sebagaimana mestinya untuk menghasilkan kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat bagi masyarakat dan pemerintah daerah itu sendiri.

9. Apakah Dewas wajib bagi BLUD?

Jawab:

Sesuai pasal 43 Permendagri 61/2007, hanya BLUD dengan nilai omset atau aset tertentu saja yang dapat (bukan wajib) memiliki Dewan Pengawas.

10. RS belum memiliki Dewas, yang ada adalah Tim Pembina. BPKP menyarankan untuk membentuk Dewas sesuai dengan Permenkeu, yang anggotanya terdiri dari DPKAD dan Sekda. Apakah ada saran dari Subdit BLUD?

Jawab:

Sesuai pasal 43 Permendagri 61/2007, hanya BLUD dengan nilai omset atau aset tertentu saja yang dapat (bukan wajib) memiliki Dewan Pengawas. Jadi kembali pada kebutuhan RS, apakah memerlukan Dewas atau tidak.

Permendagri 61/2007 Pasal 45 Ayat (1) menyebutkan bahwa anggota dewan pengawas dapat terdiri dari unsur-unsur:

1. pejabat SKPD yang berkaitan dengan kegiatan BLUD;
2. pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan daerah; dan
3. tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD.

Sekda tidak bisa menjadi Dewan Pengawas.

Jangan lupa bahwa anggota Dewas harus memenuhi kriteria yang telah ditetapkan pada Pasal 45 Ayat (3), yaitu:

1. memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan kegiatan BLUD, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
2. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota direksi atau komisaris, atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit atau orang yang tidak pernah melakukan tindak pidana yang merugikan daerah; dan
3. mempunyai kompetensi dalam bidang manajemen keuangan, sumber daya manusia dan mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelayanan publik.

Pertanyaan yang terkait dengan Sistem Remunerasi:

1. Apakah ada kewajiban BLUD untuk membuat sistem remunerasi? Seberapa jauh bisa diimplementasikan? Seberapa lama setelah ditetapkan sebagai BLUD?

Jawab:

Yang diatur hanyalah remunerasi untuk Dewan Pengawas dan Pejabat Pengelola BLUD. Namun pola remunerasi ini akan menjadi salah satu faktor pendorong yang penting dalam upaya mengembangkan budaya profesionalisme dikalangan SDM BLUD. Sehingga sistem ini penting untuk diimplementasikan segera setelah BLUD menunjukkan kinerja yang meningkat.

2. Bagaimana jika peraturan kepala daerah mengenai remunerasi belum rampung dibuat?

Jawab:

BLUD jadi tidak punya dasar untuk memberikan remunerasi. Dalam jangka tidak terlalu lama, ini akan menghambat upaya perubahan bidaya organisasi kearah yang lebih profesional sesuai dengan spirit BLUD.

3. Bagaimana seharusnya sistem remunerasi RS?

Jawab:

Berbasis kinerja, dan memperhitungkan juga kekhususan dari kerja yang dilakukan, misalnya faktor risiko, tingkat kesulitan dan sebagainya. Yang terpenting adalah membuat konsensus di internal RS, sehingga rumusan manapun yang digunakan bisa diterapkan dan memuaskan.

Pertanyaan yang terkait dengan Pengadaan Barang dan Jasa:

1. Sebelum BLUD, ada peraturan daerah bahwa pengadaan barang dan jasa boleh dilakukan secara langsung jika nilainya kurang dari Rp 10 juta. Saat itu, ada pembelian senilai Rp 25 juta. Kemudian ada Keppres No 70 yang membolehkan pembelian senilai di atas Rp 200 juta. Bagaimana cara membayar utang dari pembelian sebelumnya yang dilakukan sebelum adanya Kepres No 70 tersebut?

Jawab:

Ditunda sampai kapanpun utang tersebut tetap harus dibayar. Mekanismenya menggunakan mekanisme BLUD, karena aturan keuangan tidak berlaku mundur.

2. Dengan adanya Kepres No 70, pembelian sudah boleh dilakukan secara langsung dengan nilai pengadaan maksimal Rp 200 juta. Bagaimana dengan pengadaan yang sifatnya operasional, misalnya baju dinas? Jumlah perawat lebih dari 750 orang x Rp 250 ribu per baju maka nilainya sudah melebihi pagu sehingga harus tender. Apakah pengadaan ini boleh dikelompokkan per profesi untuk menghindari lelang?

Jawab:

Bisa, dengan cara diadakan sesuai kebutuhan dan bisa dibuktikan bahwa dengan cara tersebut RS menjadi lebih efisien.

Pertanyaan yang terkait dengan Masalah Lainnya:
1. Sebelum ditetapkan sebagai BLUD, ada sejumlah obat yang dibeli dengan dana APBD. Setelah menjadi BLUD, masih ada cukup banyak sisa obat dari pembelian dengan dana APBD tersebut, apakah bisa dijual? Bagaimana payung hukumnya?

Jawab:

Gunakan prinsip efisiensi. Obat yang disimpan terus menerus lama kelamaan akan expired sehingga tidak efisien lagi bagi RSUD. Selain itu ada biaya penyimpanan logistik. Oleh karenanya, tentu saja obat tersebut dijual kepada masyarakat, dalam arti masyarakat mengganti biaya pembeliannya dimana kemudian pendapatan dari penjualan obat ini digunakan untuk pengadaan selanjutnya.

2. RS sudah pernah diperiksa oleh BPK, namun RS lebih paham mengenai BLUD daripada BPK. Lalu RS bisa bertanya kepada siapa?

Jawab:

Bisa bertanya ke RS lain yang lebih dulu BLUD dan menjalankannya secara benar, ke Subdit BLUD melalui email atau telepon, atau sumber lain yang bisa dipertanggungjawabkan.

3. Jumlah masyarakat miskin di daerah ini lebih besar dari kuota, sehingga hanya 60% dari total masyarakat miskin yang ditanggung oleh asuransi. Sisanya yang 40% kebanyakan juga tidak memiliki kartu sehingga ini menjadi piutang di RSUD (dengan nilai total saat ini mencapai Rp 300 juta).

Jawab:

RSUD harus punya kebijakan penghapusan piutang untuk piutang-piutang yang jelas tidak bisa tertagih. Disisi lain, RSUD harus memperkuat upaya advokasi agar masyarakat miskin ditanggung pemerintah/negara, karena itu adalah kewajiban pemerintah, bukan kewajiban RSUD.

4. Kantor Penanaman, Penguatan dan Penyertaan Modal (KP3M) ditetapkan sebagai BLUD Bertahap, dimana yang di-BLUD-kan hanya fungsi Penguatan Modal. Padahal ada dua kegiatan lain yang secara substansi saling berbeda. Bagaimana tanggapan Subdit BLUD?

Jawab:

Bentuk organisasinya tidak pas.

5. Tadinya ada keraguan Pemda terkait perubahan regulasi tarif dari Perda menjadi Peraturan Kepala Daerah. Namun dengan adanya surat dari Subdit BLUD kepada Gubernur, maka masalah tersebut saat ini sudah selesai, tarif sudah ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah. Masalah baru yang muncul adalah BLUD tidak diperbolehkan membagi jasa pelayanan kalau belum mendapatkan untung.

Jawab:

BLUD tidak akan pernah untung, dan secara prinsip, BLUD bukan untuk mencari keuntungan. Jadi larangan tersebut tidak ada dasarnya.

6. RS belum memiliki SPI, minta penjelasan lebih lanjut dari Subdit BLUD, bagaimana sebaiknya.

Jawab:

Sama dengan Dewan Pengawas, SPI tidak wajib. Jadi kalau tidak ada, secara peraturan sebenarnya tidak masalah.

7. Di daerah kami ada RS yang mensubsidi Pemda karena sudah surplus. Apakah memang harus seperti itu?

Jawab:

BLUD mengemban fungsi sosial (quasi public goods) dimana sebagian (atau sebagian besar) layanannya ditujukan untuk masyarakat tidak mampu. Jika BLUD mensubsidi Pemda, sama artinya Pemda memperoleh pendapatan dari orang miskin. Padahal sebalikya, BLUD adalah alat Pemda untuk melayani orang miskin, bukan untuk memperoleh pendapatan dari menjual barang atau jasa kepada orang miskin.

8. Masalah yang masih terjadi di daerah adalah pemahaman DPRD mengenai BLUD yang masih sangat minim.

Jawab:

Perlu sosialisasi secara terus menerus.

9. Siapakah auditor independen BLUD selain inspektorat?

Jawab:

BPK. BLUD tidak perlu mengalokasikan anggaran khusus utuk diaudit, sebab Permendagri 61 menyebutkan bahwa BLUD “bersedia diaudit oleh auditor independen”. Jadi pernyataan “bersedia” ini berarti pasif, jika pemerintah menghendaki maka BLUD bersedia membuka diri (bukan menyediakan anggaran) untuk diaudit. Jika BPK tidak mampu mengaudit BLUD, atau merasa perlu mendatangkan auditor eksternal, maka BPK dapat meminta KAP untuk mengaudit BLUD menggunakan anggaran dari BPK sendiri.

10. Persepsi kejaksaan dan Tipikor berbeda dimana KSO ini dilihat dari nilai barangnya. Misalnya jika RS akan melakukan KSO untuk layanan CT Scan, harga alat mencapai Rp 4 M sedangkan kewenangan RS hanya sampai dengan maksimal Rp 1 M. Bagaimana ketentuan KSO sebenarnya?

Jawab:

Yang diatur dalam kewenangan tersebut adalah pengadaan barang dan jasa. Contoh dalam kasus KSO CT Scan, RSUD tidak mengadakan (membeli) alat CT Scan. RSUD juga tidak membayar jasa pihak ketiga untuk memberikan layanan CT Scan, sehingga tidak ada pengeluaran berupa pengadaan barang maupun membayar jasa pihak ketiga. Yang ada justru RSUD mendapatkan hasil dari kerjasama tersebut.

Pertanyaan yang terkait dengan Laporan Keuangan:

1. SKPD A telah ditetapkan menjadi BLUD dan diwajibkan memberikan laporan keuangan secara triwulan ke PPKAD. SKPD B yang lebih dulu ditetapkan sebagai BLUD memberikan laporan setiap bulan ke PPKAD setiap bulan, sehingga SKPD A juga diminta untuk menyerahkan laporan bulanan. Mana yang benar?

Jawab:

Laporan pertanggungjawaban dibuat dalam bentuk triwulanan dan dilampiri Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) sesuai dengan Lampiran 5 Permendagri 61/2007.

2. Mekanisme pertanggunggjawaban di PPKAD belum seragam. Ada yang minta SPJ, ada yang cukup dengan surat pertanggungjawaban sedangkan SPJ disimpan di RS. Bagaimana sebenarnya?

Jawab:

Semua bukti pengeluaran diganti dengan selembar kertas SPTJ, sedangkan bukti berupa kuitansi, invoice dan sebagainya disimpan di BLUD yang bersangkutan.

3. Karena tidak semua fungsi di KP3M menjadi BLUD, maka ada masalah dalam kelembagaan, yaitu kesulitan dalam mengkompilasi laporan keuangan. Jadi, bentuk organisasi apa yang tepat? Di tempat lain bentuknya UPTD yang juga menangani koperasi dan UMKM, sedangkan KP3M membawahi pertanian, pasar, dan sebagainya. Saat ini KP3M lebih berfungsi sebagai kasir atau pusat administrasi untuk dana-dana yang ada.

Jawab:

Secara kelembagaan, implementasi BLUD untuk KP3M kurang tepat.

4. Laporan keuangan belum sesuai ketentuan. Kebijakan Kepala Daerah mengenai akuntansi di RS belum dijabarkan oleh Direktur.

Jawab:

Aturan teknis harus dibuat sebagai dasar hukum melakukan tindakan/implementasi BLUD.

Pertanyaan terkait dengan Utang dan Piutang BLUD:

1. Apakah pembayaran utang BLUD yang berupa belanja modal dan jasa pelayanan bisa diakomodir? BLUD ditetapkan pada tahun 2011, namun baru terlaksana tahun 2012. Ada kekurangan pembayaran jasa sehingga BLUD utang pada karyawan. Bisakah hal ini direncanakan dalam RBA untuk dibayarkan tahun depan, sehingga tidak perlu menunggu perubahan?

Jawab:

Tidak ada RBA Perubahan dalam BLUD. Jika ada SILPA tahun sebelumnya yang sudah dimasukkan pada RBA tahun berjalan, seharusnya prediksi surplus ini direncanakan dan digunakan untuk apa di awal tahun berjalan.

2. Terkait hasil audt oleh Pemda, tahun 2011ada utang yang baru dapat dibayar pada bulan Meil 2012. Namun pembayaran ini tidak disahkan karena seharusnya dibayar pada bulan Januari-Februari. Akibatnya, laporan keuangan Pemda dan RS tidak balance. Bagaimana seharusnya?

Jawab:

Utang tetap harus dibayar. Jadi tidak ada alasan untuk tidak mensahkan pembayaran utang tersebut.

Pertanyaan terkait dengan Tarif Layanan BLUD:

1. Retribusi layanan RS ditetapkan dengan Perda, sesuai dengan hasil konsultasi Bagian Hukum ke Kementerian Keuangan. Padahal selama ini diketahui bahwa cukup dengan Peraturan Kepala Daerah, kecuali layanan kelas 3 bisa dengan Perda. Bagaimana menyikapi hal ini?

Jawab:

RS dan BLUD lain tidak mengenal istilah retribusi. Yang ada adalah jasa layanan.

2. Standarisasi harga BLUD, menganut pola SKPD atau membuat sendiri?

Jawab:

Harga BLUD = Tarif Pelayanan.
Sesuai dengan Permendagri 61/2007, Pasal

3. Tarif masih menggunakan Perda tahun 2006. Apakah perlu dilakukan pencabutan Perda sebelum menetapkan pola tarif baru?

Jawab:

Jika telah ditetapkan menjadi BLUD, semua aturan yang tidak sesuai dengan BLUD secara otomatis menjadi gugur atau tidak berlaku, jadi tidak pelru pencabutan peraturan. Dalam memandang aturan mengenai BLUD, kita harus melihat mulai dari UU sampai Permendagri sebagai satu kesatuan, jadi bukan hanya melihat pada Permendagri 61 saja.

Pertanyaan terkait dengan Belanja BLUD:

RS memperkirakan akan ada surplus sebesar Rp 3 M di akhir tahun ini. Sebagai BLUD Bertahap, apakah boleh digunakan untuk membeli makanan dan minuman pasien untuk bulan Desember tahun ini?
Jawab:

Selama untuk kepentingan pelayanan dan tidak bisa ditunda, maka dana tersebut bisa digunakan sesuai dengan aturan yang berlaku untuk BLUD Bertahap.

Pertanyaan terkait dengan Pengelolaan Investasi:

Direktur berniat untuk memanfaatkan surplus untuk investasi jangka pendek. Hasil konsultasi ke Bank diketahui bahwa dengan dana sebesar Rp 2 M akan ada bunga sebesar 2,1%. Investasi akan dilakukan untuk tahun anggaran baru. Apakah ada saran dari Subdit BLUD?
Jawab:

Apakah RSUD ini masih membutuhkan subsidi dari pemerintah (pusat dan daerah)? Jika masih, maka tidak ada alasan untuk melakukan investasi seperti itu. Jika akan investasi jangka pendek, gunakan dana yang benar-benar sedang tidak terpakai. Misalnya pada bulan November, surplus yang sudah terkumpul bisa didepositokan selama sebulan karena tidak akan dipakai belanja pada bulan Desember.

Kotter pada artikel sebelumnya telah memaparkan mengenai delapan penyebab paling besar mengapa transformasi di sebuah organisasi gagal. Diantaranya adalah karena organisasi tersebut tidak matang pada fase sense of urgency, kurang meluangkan waktu untuk mengkomunikasikan visi perubahan, atau terlalu cepat mendeklarasikan pencapaian yang didapat. Sependapat dengan Kotter, Michael Beer dan Nitin Nohria dalam artikelnya bertajuk Cracking the Code of Change menuliskan bahwa alasan kegagalan berbagai organisasi tersebut adalah karena mereka terlalu terburu-buru dalam proses perubahan, terpana dengan berbagai saran yang tersedia di berbagai referensi dan menerapkannya secara “urut kacang”.

Berdasarkan pengalaman mereka selama lebih dari 40 tahun, Beer dan Nohria menyimpulkan bahwa ada dua pola dasar atau teori perubahan. Keduanya sangat berbeda, dimana Teori E merupakan perubahan yang berbasis pada nilai ekonomis sedangkan Teori O adalah perubahan berbasis pada kapabilitas organisasi. Kedua teori ini diterapkan secara sadar maupun tidak sadar oleh banyak eksekutif organisasi. Perbedaan kedua teori tersebut diuraikan secara lebih detil berikut ini.

Dimensi Perubahan	Teori E	Teori O
Tujuan	Memaksimalkan nilai-nilai pemegang saham	Membangun kapabilitas organisasi
Kepemimpinan	Mengelola perubahan secara top down	Menggalang partisipasi dari bottom up
Fokus	Menekankan pada struktur dan sistem	Membangun budaya organisasi: perilaku dan sikap karyawan
Proses	Merencanakan dan membangun program-program	Eksperimen dan berkembang
Reward system	Memotivasi melalui insentif finansial	Memotivasi melalui komitmen
Penggunaan konsultan	Konsultan menganalisis masalah dan memberi solusi	Konsultan mendukung manajemen dalam menemukan solusi mereka sendiri.

Beer dan Nohria menggunakan dua perusahaan produsen kertas untuk membandingkan aplikasi kedua teori ini. Contoh perusahaan yang menerapkan Teori E adalah Scott Paper saat dipimpin oleh Al Dunlap. Pada waktu itu 11 ribu karyawan diberhentikan dan beberapa bisnis ditutup. Yang tidak mampu memberikan perannya untuk meningkatkan shareholders value atau tidak sejalan dengan gaya kepemimpinannya langsung diminta keluar dari perusahaan. Dunlap sama sekali tidak melibatkan bawahan dalam pengambilan keputusan. Dalam waktu 20 bulan ia berhasil menaikkan keuntungan perusahaan tiga kali lipat. Dari USD 3M di tahun 1994 menjadi USD 9M pada akhir tahun 1995.

Para manajer yang menggunakan Teori O memberi kan nilai yang tinggi pada kontrak antara perusahaan dengan karyawan yang berbasis pada komitmen psikologis jangka panjang. Contoh perusahaan yang menerapkan Teori O adalah Hewlett-Packard saat Andrew Sigler sebagai CEO di tahun 1980-an. Siglers dan para manajer lainnya meluncurkan program jangka panjang untuk merestrukturisasi budaya organisasi dengan visi baru Champion Way, dimana seperangkat nilai-nilai dan prinsip-prinsip baru didesain untuk membangun kapabilitas SDM, misalnya pada area komunikasi dan teamwork. Kaya kepemimpinannya adalah partisipatif dimana seluruh SDM secara emosinal memiliki komitmen utuk meningkatkan kinerja perusahaan. Fokus diletakkan pada membangun “software” organisasi. Pada reformasi satu dekade tidak ada pemecatan, para manajer dan karyawan didorong untuk mengevaluasi kinerja mereka masing-masing dan bagaimana mereka bisa menjadi lebih baik. Tidak ada single person yang dianggap sebagai pembawa perubahan. Insetif finansial hanya digunakan sebagai suplemen, untuk itu ada sistem pemberian insentif berbasis skill. Namun secara keseluruhan aspek finansial ini tidak terlalu banyak mendorong pencapaian tujuan.

Sebenarnya tidak banyak perusahaan yang menggunakan Teori E saja, atau Teori O saja. Yang mengkombinasikan antara Teori E dan O jauh lebih banyak. Namun banyak sekali yang gagal, karena banyak manajer yang sekedar menggabungkan kedua teori ini tanpa berusaha untuk mencairkan ketegangan yang ada diantara keduanya. Karyawan sulit mempercayai pemimpin yang disatu pihak memupuk budaya organisasi namun disisi lain berlaku kejam melalui pemecatan. Mengkombinasikan kedua teori ini merupakan ide bagus, namun harus ada solusi untuk membuat dua kutub ekstrim ini – hard dan soft approach – dapat diterapkan secara mulus di satu perusahaan.

ASDA merupakan jaringan took kelontong di UK yang menghadapi kebangkrutan di tahun 1991. Archie Norman adalah CEO yang berhasil mengkombinasikan Teori E dan O dengan hasil yang spektakuler: kepercayaan dan keterbukaan karyawan – dan meningkatnya keuntungan shareholder delapan kali lipat.

Dimensi Perubahan	Bagaimana mengkombinasikan Teori O dan E	Contoh dari ASDA
Tujuan	Merangkul paradox antara nilai ekonomis dengan kapabilitas organisasi	Norman memulai masa jabatannya dengan mengatakan “tujuan kita yang pertama adalah untuk memastikan  keuntungan para pemegang saham kita” dan “Kita membutuhkan budaya yang dibangun diseputar gagasan umum…..dan mendengarkan, belajar, dan kecepatanrespon, dari took ke atas”
Kepemimpinan	Tetapkan tujuan dari atas dan motivasi karyawan dari bawah	Norman secara sepihak menetapkan strategi tariff yang baru dan memindahkan kekuasaan dari kantor pusat ke took-toko. Program “Berterus Terang pada Archie” –nya mendorong terjadinya dialog pada seluruh karyawan. Ia menyewa konsultan yang hangat dan mudah diakses  – Allan Leighton – untuk melengkapi gaya kepemimpinannya yang cenderung ke Teori O dan untuk menguatkan komitmen emosional di ASDA.
Fokus	Fokus pada sisi hard dan soft organisasi	Norman mengupayakan untuk memenangkan hati dan juga pikiran. Ia memacu pertumbuhan nilai ekonomis melalui perubahan kuat pada struktur, misalnya memindahkan orang-orang pada lapisan atas hirarki organisasi dan membekukan semua gaji. Dia menaruh perhatian yang tinggi pada sisi soft dengan menghabiskan 75% bulan-bulan pertamanya sebagai manajer SDM untuk menciptakan organisasi yang  lebih transparan dan egaliter – “sebuah tempat bekerja yang hebat untuk semua orang”
Proses	Berencana untuk spontanitas	Norman mendorong terjadinya eksperimentasi, menetapkan tiga took “bebas risiko” dimana karyawan bisa melakukan kesalahan tanpa terkena penalty. Para manajer bereksperimen dengan lay out toko, variasi produk, peran karyawan. Sebuah tim cross-functional meredesain ASDA secara keseluruhan dan menghasilkan inovasi yang signifikan.
Reward System	Menggunakan insentif untuk memperkuat, bukan untuk mendorong perubahan	ASDA menerapkan insentif Teori E dengan cara O. Perusahaan ini mendorong partisipasi aktif seluruh karyawan untuk mengubah ASDA. Dan perusahaan ini memberi reward bagi komitmen mereka berupa kepemilikan stock dan variasi pembayaran berbasis pada kinerja perusahaan dan kinerja toko.

ASDA telah mampu membangun keunggulan kompetitif berkesinambungan, sesuatu yang dulu tidak mampu dibangun oleh Dunlap di Scott Paper dan Sigler dengan Champion-nya. Hasil seperti yang didapat oleh ASDA juga mungkin didapat oleh organisasi lain pada jaman sekarang yang ingin membangun keunggulan kompetitifnya masing-masing. Namun keunggulan tersebut hanya dating dari kemauan yang konstan dan kemampuan untuk membangun organisasi untuk jangka panjang, dikombinasikan dengan monitoring secara konstan terhadap shareholder value. E dan O menari secara harmonis tanpa akhir.

Tulisan terkait:

Change Management: Mengapa Proses Transformasi Gagal

Tidak ada sesuatu di dunia ini yang bebas dari pengaruh perubahan. Ada yang berhasil, ada yang gagal dan sebagian besar berada di salah satu titik pada skala Keberhasilan-Kegagalan. John P. Kotter pada suatu Artikel di Harvard Business Review menuliskan hasil pengamatannya terhadap lebih dari 100 perusahaan yang besar (seperti Ford) maupun yang kecil (seperti Landmark Communication). Menurutnya, pelajaran paling umum yang didapat dari perusahaan yang lebih berhasil adalah bahwa proses perubahan akan berjalan sebagai rangkaian dari beberapa tahapan yang membutuhkan waktu. Melompati tahapan hanya akan menimbulkan ilusi tingkat kecepatan proses transformasi. Pelajaran kedua adalah kesalahan yang kritis bisa menghasilkan dampak yang sangat efektif dalam memperlambat momentum dan mengecilkan arti keberhasilan yang sudah didapat dengan susah payah.

Menurut Kotter, ada delapan langkah dalam mentrasformasi sebuah organisasi yang dapat ditunjukkan melalui bagan berikut.

Kotter menduga bahwa kemungkinan terjadinya error adalah karena pengalaman kita yang masih kurang dalam pembaharuan organisasi, dimana bahwa pada oyang yang sangat kompeten pun kesalahan bisa saja terjadi.

Error #1: Sense of Urgency yang dibangun kurang besar

Kedengarannya mudah, namun sebenarnya tidak. Lebih dari 50% organisasi gagal pada fase ini. Penyebabnya karena sebagian manajer tidak menyadari betapa beratnya upaya menggerakkan orang-orang agar keluar dari comfort zone mereka masing-masing, sehingga memandang remeh upaya untuk itu. Setiap perubahan membutuhkan pemimpin. Namun dalam banyak kasus, proses perubahan lebih banyak dikelola oleh manajer sedangkan jumlah pemimpin sangat kurang. Padahal dari sudut pandang manajer, tanggung jawabnya adalah untuk meminimalkan risiko dan menjaga agar sistem yang ada saat ini berjalan dengan efektif. Sebaliknya, transformasi pasti membutuhkan dibuatnya system baru, dimana pembuatan sistem baru ini pasti membutuhkan adanya kepemimpinan.

Tranformasi akan mulai dengan baik jika organisasi memiliki pemimpin yang baru, yang mampu melihat kebutuhan akan perubahan yang besar. Jika target pembaharuan adalah keseluruhan organisasi, maka CEO/Direktur Utama/Kepala Kantor adalah kuncinya. Jika target pembaharuan adalah divisi atau bagian, maka Kepala Divisi/Kepala Bagian adalah kuncinya. Jika individu-individu kunci ini bukan great leaders, atau change champions, fase pertama ini akan menjadi suatu tantangan yang sangat besar bagi organisasi.

Error #2: Tidak membentuk Koalisi Pengarah yang cukup kuat

Organisasi yang gagal di fase ini biasanya adalah yang meremehkan sulitnya melakukan perubahan dan juga membentuk koalisi yang kuat. Organisasi yang gagal biasanya juga tidak memiliki sejarah adanya kerjasama tim di manajemen puncaknya sehingga memandang rendah nilai koalisi ini. Upaya-upaya perubahan yang tidak diarahkan oleh koalisi yang kuat awalnya bisa saja menampakkan progress yang baik. Namun cepat atau lambat, orang-orang yang anti perubahan akan mengambil alih situasi dan menghentikan perubahan tersebut.

Di organisasi yang kecil maupun besar, tim pengarah bisa terdiri dari tiga sampai lima orang saja. Namun menurut Kotter, pada organisasi yang besar jumlah anggota tim ini  harus segera bertambah menjadi 20 atau 50, sebelum perubahan mencapai fase ketiga. Anggotanya bisa berasal dari dalam atau dari luar organisasi, senior managers dan bukan senior managers. Dnegan komposisi ini, maka tim akan bekerja diluar kenormalan organisasi. Ini masuk akal, sebab untuk menghasilkan output yang luar biasa diperlukan upaya dan cara-cara yang juga luar biasa.

Error #3: Tidak ada Visi

Pada upaya transformasi yang sukses biasanya ada koalisi pengarah yang dengan mudah mengkomunikasikan mengenai gambaran masa depan yang hendak dicapai kepada pengguna, stakeholders dan karyawan. Aturan umum: jika anda tidak dapat mengkomunikasikan visi pada seseorang dalam waktu kurang dari lima menit DAN mendapatkan reaksi yang menunjukkan adanya pemahaman dan ketertarikan, maka anda belum selesai dengan fase ketiga proses transformasi ini.

Pada organisasi yang gagal bertransformasi kita bisa menemukan banyak sekali rencana, instruksi dan program, namun tidak ada visi. Padahal tanpa visi semua upaya perubahan yang dilakukan tidak akan membawa organisasi mencapai tujuan perubahan.

Error #4: Efek yang berlipat ganda akibat kurang dikomunikasikannya visi perubahan

Ada tiga jenis pola komunikasi berdasarkan pengamatan Kotter. Pertama sebuah kelompok yang sebenarnya sudah membuat visi transformasi yang baik dan mengkomunikasikannya melalui pertemuan-pertemuan tunggal atau komunikasi tunggal. Ini hanya menggunakan 0.0001% dari total komunikasi internal organisasi secara tahunan tahunan. Pola kedua adalah direktur mengalokasikan cukup banyak waku untuk berceramah pada berbagai kelompok yang ada di organisasinya. Namun itupun tidak membuat sebagian besar karyawannya paham (tidak mengherankan, sebab hanya menggunakan 0.0005% dari total komunikasi internal organisasi secara tahunan). Pada pola ketiga, sebagian besar komunikasi dilakukan melalui newsletters dan pidato-pidato atau ceramah, namun beberapa eksekutif senior memperlihatkan perilaku yang justru kebalikan dari arah pencapaian visi. Hasilnya adalah munculnya kesinisan diantara para staf dan hilangnya kepercayaan pada komunikasi.

Eksekutif organisasi yang lebih berhasil biasanya berkomunikasi melalui aktivitas mereka dari jam ke jam, menggunakan semua saluran komunikasi yang ada untuk terus menerus menyampaikan visi. Mereka mengubah newsletter yang membosankan dan tak terbaca menjadi suatu artikel yang hidup dan menarik mengenai visi. Mereka mengubah rapat-rapat manajemen yang menjemukan menjadi diskusi yang menggairahkan mengenai transformasi. Pada diskusi rutin mengenai masalah operasional, mereka akan memaparkan mengapa sebuah usulan solusi tepat (atau tidak tepat) jika dimasukkan dalam perspektif yang lebih luas. Yang terpenting adalah apa yang dilakukan oleh para manajer yang lebih sukses, yaitu “walk the talk”. Komunikasi datang dengan berbagai bentuk, perkataan maupun tindakan. Tidak ada yang dapat merusak perubahan lebih efektif daripada perilaku orang-orang penting yang tidak konsisten dengan perkataannya.

Error #5: Tidak menyingkirkan hambatan pada visi baru

Pada separuh awal proses transformasi tidak ada satu organisasi pun yang memiliki momentum, kekuatan atau waktu untuk menyingkirkan seluruh hambatan. Yang harus dilakukan adalah menyingkirkan hambatan terbesar. Jika hambatan tersebut adalah orang, meskipun ia adalah seorang pada posisi penting, maka jauh lebih penting untuk memperlakukan orang tersebut secara fair dalam arti konsisten dengan pencapaian visi. Aksi merupakan hal yang esensial, baik untuk memberdayakan staf maupun untuk memelihara kredibilitas dari upaya perubahan sebagai suatu keseluruhan proses yang utuh.

Error #6: Tidak secara sistematik merencanakan untuk dan menciptakan kemenangan jangka pendek

Transformasi yang sesungguhnya membutuhkan waktu yang lama. Kebanyakan orang tidak suka melakukan long march kecuali mereka bisa melihat tanda-tanda awal dimana pada bulan ke-12 atau ke-24 ada hasil yang bisa dicapai sesuai harapan. Tanpa adanya kemenangan jangka pendek, orang-orang akan segera menyerah atau bergeser ke kubu yang menolak perubahan. Misalnya di RS terdapatnya jenis layanan baru, meningkatnya market share, meningkatnya rating kepuasan pengguna, menurunnya angka infeksi nosocomial dan sebagainya. Apapun kasusnya, hasil ini tidak boleh bersifat ambigu, bukan hanya sebuah judgement yang secara subyektif dapat dinafikan oleh pihak-pihak di kubu seberang.

Menciptakan kemenangan jangka pendek (aktif) berbeda dengan mengharapkan kemenangan jangka pendek (pasif). Para manajer tingkat menengah sering merasa tertekan dengan keharusan mencari cara untuk menciptakan kemenangan jangka pendek, namun tekanan tersebut justru penting pada upaya perubahan. Jika orang-orang mengetahui bahwa transformasi ini membutuhkan waktu yang sangat lama, maka sense of urgency bisa hilang dan motivasi menurun. Komitmen untuk menciptakan kemenangan jangka pendek (yang hasilnya bisa dinikmati bersama) akan bisa mencegah terjadinya hal tersebut.

Error #7: Terlalu cepat mengumumkan kemenangan

Selama 20 tahun pengamatan yang dilakukan oleh Kotter, ada beberapa persamaan yang terjadi pada proyek-proyek peningkatan mutu, peningkatan organisasi dan sebagainya. Biasanya masalah sudah dimulai sejak awal: tingkat urgency yang tidak cukup intens, tim pengarah tidak cukup kuat, visi tidak cukup jelas. Namun perayaan kemenangan yang prematur lah yang membunuh momentum perubahan. Ironisnya, keadaan ini juga sering dimanfaatkan oleh golongan anti perubahan, dengan cara ikut merayakan bersama-sama dan kemudian menghembuskan isu bahwa “perang sudah dimenangkan” dan proses sudah selesai. Hasil sudah ada. Kemudian proses perubahan pun berhenti sebelum waktunya dan semua orang kembali ke kondisinya masing-masing seperti sebelum proses perubahan berlangsung.

Manajer yang sudah sukses, pada tahap ketujuh ini biasanya akan memanfaatkan kredibilitas yang diperoleh dari keberhasilan jangka pendek tersebut untuk menghadapi tantangan yang lebih besar. Jadi keberhasilan jangka pendek bukan akhir dari proses perubahan, melainkan satu tahap pencapaian yang harus segera diikuti dengan pencapaian berikutnya. Manajer seperti ini akan menaruh perhatian lebih besar pada siapa yang dipromosikan, siapa yang direkrut dan bagaimana orang-orang dibangun. Jumlah orang yang dilibatkan lebih banyak, scope pekerjaan lebih besar dan luas dibandingkan pada tahap sebelumnya. Mereka sangat memahami bahwa perubahan ini bukan dalam hitungan bulan melainkan tahun.

Error #8: Tidak menanamkan perubahan pada budaya organisasi

Perubahan yang telah dibuat harus tertanam dan mengalir di urat nadi organisasi, yang dapat dinyatakan dengan “the way we do things around here”. Ada dua faktor penting menurut Kotter untuk menginstitusionalisasi perubahan dalam budaya organisasi.

Pertama, pimpinan harus membantu menunjukkan hubungan antara pendekatan, perilaku dan sikap terhadap pencapaian yang meningkat. Jika staf dibiarkan menafsirkan sendiri hubungan tersebut, bisa jadi akan muncul kesimpulan yang keliru. Misalnya jika ada figur pemimpin yang kuat saat memimpin perubahan, maka orang cenderung akan menafsirkan bahwa figur itulah yang membuat perubahan tersebut berhasil, bukan karena upaya bersama. Jadi saat figur tersebut hilang (pindah jabatan, pensiun) maka seakan-akan efek perubahan (peningkatan performance) ikut hilang. Membantu staf untuk memahami hubungan yang benar antara pendekatan, perilaku dan sikap terhadap kinerja organisasi membutuhkan komunikasi.

Kedua, meluangkan waktu yang cukup untuk memastikan bahwa para calon pimpinan puncak berikutnya benar-benar memahami esensi dan mewujudkan pendekatan baru tersebut. Jadi suksesi kepemimpinan baru juga sangat berpengaruh terhadap keberlangsungan pendekatan baru yang telah dirancang selama tahunan. Suatu suksesi yang buruk bisa menafikan hasil satu dekade kerja keras. Keputusan suksesi yang buruk bisa terjadi karena board (atau pemilik, atau pengambil keputusan tertinggi) bukan merupakan bagian yang integral dari upaya perubahan tersebut.

Masih ada banyak kesalahan lain yang dilakukan, namun Kotter berpendapat bahwa delapan kesalahan diatas adalah yang terbesar. Di atas kertas berbagai hal tersebut terlihat lebih sederhana. Namun di dunia nyata, transformasi yang sukses pun dalam prosesnya bisa kacau dan penuh kejutan. Visi yang jelas dan terkomunikasi dengan baik yang akan menyelamatkan dan memberikan arahan pada semua orang untuk melalui perubahan yang besar tersebut dan mengurang angka kesalahan.

Tulisan terkait:

Memecahkan Kode Perubahan

Oleh Putu Eka Andayani Baru-baru ini publik Indonesia dihebohkan dengan kasus meninggalnya seorang bayi di Jakarta karena tidak ada RS yang dapat menampung untuk memberikan perawatan intensif yang dibutuhkan. Banyak pihak di luar kesehatan mempertanyakan komitmen para pelaku pelayanan kesehatan(tenaga kesehatan, RS) terhadap masyarakat. Bahkan tidak sedikit pula yang menuduh dokter dan rumah sakit tidak berpihak pada masyarakat miskin. Benarkah demikian? Sebagaimana kita ketahui, DKI Jakarta termasuk yang gencar memasyarakatkan kartu Jakarta Sehat. Kartu ini dapat dimiliki oleh seluruh penduduk ber-KTP DKI tanpa kecuali. Niat pemerintah DKI sebenarnya baik, yaitu untuk membuka akses pelayanan kesehatan yang seluas-luasnya bagi masyarakat. Namun membuat program jaminan kesehatan tidak semudah mendata penduduk dan mengeluarkan kartu. Infrastruktur dan sistem rujukan harus dibenahi pula. Sebagaimana yang terjadi di banyak daerah yang menerapkan pelayanan kesehatan gratis, angka kunjungan pasien di RS (khususnya RS pemeirntah) menjadi sangat tinggi. Disatu sisi hal ini disebabkan karena masyarakat yang mengalami masalah kesehatan dan tadinya tidak berani ke RS karena tidak memiliki uang yang cukup, kini berbondong-bondong ke RS dengan berbekal kartu miskin atau kartu jaminan kesehatan. Disisi lain, masyarakat dengan masalah kesehatan yang sebenarnya terlalu berat juga tidak mau ketinggalan dalam memanfaatkan jaminan kesehatan ini untuk mendapatkan pelayanan di RS. Akibatnya RS menjadi penuh sesak, antrian panjang, melebihi kapasitas, dan para tenaganya mengalamioverload yang luar biasa. Oleh karena itu, penerapan sistem jaminan kesehatan harus dibarengi pula dengan penambahan kapasitas pelayanan. Kapasitas ini bukan hanya mengenai fasilitas fisik (jumlah TT, gedung, peralatan), melainkan juga SDM (dokter, perawat, bahkan juga tenaga lain sesuai dengan rasio yang wajar). Selain kapasitas pelayanan, sistem rujukan juga harus dibenahi. RS harus dikembalikan ke fungsinya semula yaitu untuk pelayanan sekunder dan tersier. Puskesmas, klinik dan RS pratama dikuatkan untuk dapat melayani masyarakat yang kasusnya ringan. SDM-nya haris dilatih dan ditambah sesuai dengan tuntutan mutu pelayanan yang dikehendaki oleh pemerintah dan masyarakat. Saat ini banyak puskesmas dan RS Pratama (Kelas D) merujuk pasien ke RS Kelas C bukan dengan indikasi medis yang sesungguhnya, melainkan karena “indikasi” biaya. Artinya, seorang pasien bisa dirujuk ke RS lain (umumnya ke RS Pemerintah) bukan karena perujuk tidak mampu menangani, melainkan karena tarif pasien jaminan kesehatan tidak sesuai (lebih rendah dari tarif untuk pasien umum). Contoh kasus Jampersal (Jaminan Persalinan). Karena tarif Jampersal dianggap tidak sesuai dengan biaya yang dikeluarkan, maka banyak RS (swasta) yang kemudian merujuk  pasien ke RS Pemerintah pada kelas di atasnya, meskipun secara klinis RS swasta tadi mampu menangani pasien tersebut. Tentu saja ini tidak tepat dan harus dibenahi. Sebab jika tidak, maka mekanisme jaminan ini tidak akan efektif untuk memberikan pelayanan yang bermutu bagi masyarakat karena RS-RS pemerintah menjadi penuh dengan pasien rujukan yang bukan indikasi medis. Terkait dengan kasus Dera, Gubernur DKI, Jokowi, berencana untuk menambah kapasitas kelas III dan perawatan intensif di RS. Namun menurut Kemenkes, dr. Nafsiah Mboi, jika mengacu ke standar WHO jumlah TT di DKI sudah lebih dari cukup. Namun mengapa masih banyak pasien, khususnya pasien kritis, yang tidak bisa tertampung? Disatu sisi mungkin memang kapasitas TT RS di DKI sudah lebih dari cukup jika mengikuti standar WHO. Namun jika dilihat secara lebih spesifik, untuk menampung kebutuhan khusus jumlah ini masih kurang. Pelayanan intensif memang membutuhkan SDM khusus dan peralatan serta ruangan yang didesain khusus. Oleh karenanya, tidak semua RS mampu dan memiliki ijin untuk menyelenggarakan pelayanan intensif. Jika hanya RS tertentu yang boleh menyediakan layanan intensif, maka mekanisme rujukan, sekali lagi, harus dibenahi agar RS (Kelas C, B dan A) dimanfaatkan oleh pasien yang lebih membutuhkan, misalnya pasien kritis. Perbaikan system rujukan ini juga akan memeratakan beban layanan kesehatan di seluruh RS yang ada. Kasus kematian bayi Dera ini sekaligus membuka mata seluruh pihak bahwa kita belum siap dengan sistem jaminan kesehatan. Masih banyak sekali mekanisme, infrastruktur hingga SDM yang harus ditata dan ditingkatkan kapasitasnya agar dapat menerapkan Jaminan Kesehatan Semesta sesuai amanat UU tentang BPJS. Tidak kalah pentingnya adalah meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menjaga kesehatan. Menurut Menteri Kesehatan, penelitian yang dilakukan oleh Kemenkes menunjukkan bahwa tingginya angka kunjungan ke RS disebabkan karena tingginya angka kesakitan penduduk. Angka kesakitan yang tinggi ini disebabkan karena kesadaran penduduk untuk menjaga kebersihan dan menerapkan pola hidup sehat masih rendah. Apalagi Jakarta akhir-akhir ini sering dilanda banjir yang menimbulkan berbagai penyakit. Oleh karenanya, penanggulangan masalah kesehatan bukan semata tanggung jawab sektor kesehatan itu sendiri, melainkan juga seluruh sektor juga memiliki kontribusi terhadap derajat kesehatan masyarakat. Masalah kesehatan merupakan hilir dari berbagai masalah lain, mulai dari kemampuan ekonomi untuk memenuhi kecukupan gizi keluarga, kondisi keamanan di jalan raya dan tempat kerja, hingga masalah gaya hidup yang dapat mempengaruhi kesehatan. Pelayanan kesehatan menjadi muara dari berbagai ketidakseimbangan yang terjadi di aspek kehidupan yang lain. Meskipun demikian, pelayanan kesehatan tetap harus memenuhi standar kebutuhan masyarakat dan standar klinis yang telah menjadi best practices. Jakarta merupakan etalase pelayanan kesehatan Indonesia bagi dunia. Jika Pemerintah Indonesia ingin mengembangkan medical tourism, maka layanan kesehatan di DKI Jakarta harus benar-benar baik. Jika layanan kesehatan di DKI Jakarta – ibukota RI – saja buruk, apalagi layanan kesehatan di daerah.

 

Kegiatan ini dilakukan atas kerjasama ARSADA Jawa Tengah dengan PMPK FK UGM. Tujuannya adalah untuk mempelajari pelaksanaan Universal Health Coverage di Thailand yang telah berjalan selama lebih dari 10 tahun dan bagaimana respon RS-RS pemerintah disana terhadap kebijakan ini.

1. Overview terhadap Universal Health Coverage di Thailand

Ms. Netnapis Suchonwanich, Secretary General Assistant, National Health Security Office Thailand

Secara administrative Thailand memiliki 77 Provinsi, 876 kabupaten, 7255 kecamatan dam 68.839 desa dengan total populasi berdasarkan data tahun 2007 sebesar 65 juta jiwa. GNI sebesar USD 4,840. Dengan kondisi ini Thailand juga mengalami masalah dalam distribusi tenaga kesehatan khususnya dokter dan dokter spesialis di daerah pedesaan. Oleh karena itu, pemerintah mengembangkan sistem berdasarkan prinsip “person follows money” dengan cara meningkatkan alokasi anggaran ke daerah terpencil dan menguranginya di pusat atau kota-kota besar. Dengan prinsip ini pemerintah bisa menyebarkan tenaga dokter hingga ke pelosok dan menguatkan pelayanan primary health care dan memperbaiki sistem rujukan. Pasien yang tercover UHC harus ke layanan kesehatan primer terlebih dahulu, jika tidak mampu ditangani barulah ke layanan kesehatan rujukan. Jika ingin langsung ke layanan RS maka harus membayar sendiri. Namun untuk layanan emergency, pasien boleh mengakses fasilitas manapun tanpa ada batasan geografis maupun waktu.

Awalnya banyak dokter di Thailand menolak untuk ditempatkan di daerah pedesaan, karena telah terbiasa mendapatkan income banyak dari banyaknya pasien yang dilayani di RS-RS di kota. Namun seiring berjalannya waktu dan sistem referal mulai berjalan, maka RS-RS kemudian hanya menangani kasus berat karena yang sederhana telah diatasi di level puskesmas. Quality of life dokter meningkat, pe rpasien dokter bias menghabiskan waktu sampai dengan 20 menit. Selain itu ada additional allowance yang diberikan oleh pemerintah sebesar 10.000 Baht (sekitar USD 300) per bulan kepada dokter yang mau untuk tidak praktek di swasta. Meskipun demikian, saat ini sistem rujukan belum berjalan seperti yang diharapkan.

Salah satu strategi yang ditempuh pemerintah untuk meningkatkan kinerja sistem rujukan ini adalah dengan mekanisme asuransi. Thailand memiliki tiga skema utama asuransi kesehatan, yaitu:

–          Civil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS) yang di tahun2008 bernilai 5 juta Baht atau sekitar 8%dari total asuransi kesehatan

–          Social Security Service (SSS) yang bernilai 9.84 juta Baht di tahun yg sama  atau sekitar 15,8% dari total anggaran untuk asuransi kesehatan, dan

–          Universal Health Coverage (UHC) yang bernilai 47 juta Baht atau sekitar 7% dari total asuransi kesehatan.

CSMBS adalah asuransi kesehatan bagi PNS beserta istri dan dua orang anak, yang dananya berasal dari pemotongan gaji PNS. Sedangkan SSS adalah asuransi untuk karyawan swasta yang dibayarkan oleh perusahaan tempat karyawan bersangkutan bekerja. UHC yang telah diterapkan sejak tahun 2011 meliputi semua warga negara Thailand yang tidak tercover oleh dua skema lainnya.

Dengan system ini, masyarakat yang terlindungi asuransi akan mendapat manfaat berupa:

1. layanan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, misalnya layanan keluarga berencana, layanan antenatal hingga post natal termasuk mengikuti perkembangan bayi, vaksinasi, screening untuk risiko tertentu melalui pemeriksaan gula darah serta check up untuk kanker serviks dan payudara, peresepan obat anti viral
2. melahirkan sampai dengan dua orang anak, dengan catatan bayi tidak meninggal
3. layanan kesehatan gigi antara lain ekstraksi, filling, scaling, acrylic dentures
4. diagnosis dan terapi untuk symptom umum seperti demam sampai dengan penyakit kronis yang mahal seperti stroke, kanker, gagal ginjal kronik, operasi katarak, operasi jantung dan lainnya termasuk fisioterapi dan progbosa medis
5. pengobatan yang diatur dengan daftar obat nasional
6. makanan dan fasilitas standar untuk ruang rawat inap
7. layanan rujukan untuk pengobatan lebih lanjut
8. layanan pengobatan tradisional thai
9. rehabilitasi untuk disabilitas sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Data kependudukan telah terintegrasi di Departemen Dalam Negeri dan terkoneksi secara online dengan Departemen Kesehatan sehingga kesalahan dalam mendaftarkan penduduk dalam salah satu skema asuransi dapat terhindarkan hingga angka kesalahan ini (misalnya teregristrasi dua kali) kurang dari 1% dari sebelumnya 12%.

Sistem pendataan untuk mendukung Implementasi Universal Health Coverage: RS Pemerintah sebagai salah satu State Enterprise

Inti dari penerapan UHC ini adalah adanya dukungan IT dan infrastrukturnya yang baik untuk memungkinkan terkumpulnya data secara akurat dan tepat waktu serta me-link-kannya dengan asuransi, bank dan pihak terkait lainnya. Masyarakat dapat mendaftar melalui kiosk secara online maupun melalui call center. Dukungan IT ini juga memungkinkan diterapkannya e-claim, sehingga saat ini tidak ada lagi paper-based claim.

Saat ini cakupan UHC mencapai 99,8%. Dari satu dekade penerapan UHC di Thailand, ada beberapa hal yang dapat diambil sebagai pembelajaran global, yaitu:

UHC menjadi agenda nasional untuk menurunkan angka kemiskinan

1. UHC membutuhkan komitmen yang kuat dari para politisi, masyarakat sipil dan pemangku pemerintahan.

2.Thailand telah membuktikan bahwa penerapan UHC selama satu decade berkontribusi pada penurunan angka kemiskinan

3.Tidak harus menjadi negara kaya untuk menerapkan UHC.

4.Ada tiga hal yang terkaitdengan memobilisasi sumber daya tambahan untuk kesehatan, yaitu komitmen politik untuk menggeser investasi dari pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di perkotaan ke pelayanan primer di pedesaan, meningkatkan anggaran kesehatan dengan menjaga keamanan dalam negeri dan meningkatkan pertumbuhan ekonomi

Resep keberhasilan penerapan UHC

1.Cakupan geografis yang luas, kecukupan tenaga khususnya di layanan kesehatan primer, dukungan pemerintah dan adanya keharusan bagi tenaga kesehatan untuk melayani masyarakat di pedesaan yang diatur sejak 1972.

2.Kapasitas dan pengalaman organisasi yang cukup dalam mengelola system pembiayaan kesehatan.

3.Kapasitas dalam kebijakan kesehatan dan system penelitian dalam menghasilkan pengetahuan dan bukti-bukti ilmiah yang diterjemahkan kedalam kebijakan politik dan reformasi system kesehatan.

Pentingnya sistem yang baik

1. Bagi negara yang sector informalnya sangat besar, pajak umum merupakan sumber pragmatic untuk keuangan UHC dan juga yang sangat progresif dimana orang kaya membayar pajak pendapatan yang proporsinya lebih besar daripada mereka yang lebih miskin.

2.Untuk menhontrol biaya, meningkatkan efisiensi dan memastikan ketersediaan keuangan secara jangka panjang, perlu dipertimbangkan pendekatan fixed budget pada pembayaran provider layanan kesehatan.

3. Harus dipisahkan antara peran pembayar (asuransi kesehatan) dengan penyedia layanan kesehatan untuk menciptakan akuntabilitas dan responsivitas pada penerima manfaat asuransi ini.

4. Paket komprehensif yang terdiri dari rawat jalan, rawat inap, kecelakaan dan gawat darurat, pencegahan dan promosi kesehatan dan layanan berbiaya sangat tinggi tanpa copayment akan mencegah pengeluaran yang katastropik.

Desain system yang baik menghasilkan pencapaian yang baik

1. Universal Coverage Service meningkatkan keadilan dalam berbagai dimensi, antara lain karena penduduk yang kaya membayar pajak pendapatan dalam proporsi yang lebih besar, bukti empiric menunjukkan bahwa penggunaan layanan rawat jalan dan rawat inap yang prop para masyarakat miskin, serta keadilan dalam subsidi pemerintah dimana manfaatnya dapat dirasakan oleh masyarakat miskin, bukan oleh yang kaya.

2. Meningkatkan akses pada pelayanan kesehatan dan menurunkan angka kebutuhan layanan kesehatan yang tidak terpenuhi.

3. Meningkatkan efisiensi, dimana meskipun pengeluaran pemerintah  antara tahun 2001-2011 meningkat akibat peningkatan penggunaan sarana kesehtaan, namun dampaknya terhadap pengeluaran kesehatan (persentase GDP) lebih kecil.

2. The National Health Security Office

NHSO adalah organisasi public yang didirikab berdasarkan UU tahun 2002. Lembaga yang disupervisi langsung oleh Depkes (dimana Menteri duduk sebagai Ketua Board) merupakan secretariat bagi National Health Security Board dan Public Health Service Standard and Quality Control Board. Misi dari lembaga ini adalah 1) mempromosikan dan mengembangkan system kesehatan yang baik untuk meningkatkan kenyamanan public dan kepuasan penyedia layanan kesehatan, 2) mendorong agar public dan pemerintah daerah ikut terlibat dalam mengembangkan system kesehatan, 3) mempromosikan proses pembelajaran public dalam hal hak dan kewajibannya, 4) mengelola dana nasional untuk kesehatan dan keselamatan secara berkecukupan dan efisien, serta 5) membangun system manajemen NHSO secara berkelanjutan sebagai bagian dari system pembelajaran organisasi.

Dengan misi ini maka NHSO bertindak sebagai pembangun system yang berkolaborasi dengan Dinas Kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan Thailand. Saat ini NHSO memiliki 13 cabang yang berada di setiap provinsi, salah satunya berkedudukan di Bangkok. NHSO mengelola sebuah call center dimana masyarakat Thailand dari seluruh pelosok bisa mendapatkan masukan terkait dengan haknya pada National Health Security System, mengkomplain layanan kesehatan yang kurang memuaskan dan mendapatkan bantuan jika perlu dirujuk ke RS (lain).

3. Pengalaman RS Menerapkan UHC

1. RS Pemerintah

Untuk bisa menerapkan UHC di RS, maka ada beberapa aturan main yang ditetapkan oleh pemerintah. Misalnya mengenai system rujukan. RS hanya bisa menangani pasien dengan diklaim ke UHC jika pasien yang bersangkutan dirujuk dari primary health care. Tanpa rujukan ini, pasien harus membayar sendiri layanan yang diterimanya di RS. Umumnya yangterjadi di Thailand adalah pasien yang ke RS sudah mulai di-screening, dimana kasus-kasus kompleks saja yang masuk ke RS karena kasus yang lebih sederhana telah diselesaikan di Puskesmas. Hal ini berdampak pada menurunnya beban RS pemerintah dalam hal jumlah pasien, namun meningkatkan beban dalam hal kompleksitas kasus.

Pada awalnya banyak penolakan terhadap hal ini karena mengurangi pendapatan RS, dan juga pendapatan para tenaga professional. Apalagi para dokter di RS Pemerintah tidak bekerja di RS Swasta seperti kebanyakan yang terjadi di Indonesia. Namun setelah berjalan beberapa tahun kemudian didapat hasil bahwa hal ini meningkatkan quality of life para tenaga kesehatan khususnya dokter di RS, dimana dokter dapat berdiskusi cukup panjang dengan pasien mengenai penyakitnya dan memberikan terapi yang tepat dan hati-hati. Apalagi jika dokter yang bersangkutan tidak bekerja di RS lain, maka loyalitas dokter hanya di 1 RS Pemerintah tersebut.

Untuk melayani pasien UC ini RS harus menerapkan pelayanan “tanpa kelas”. Sedangkan untuk pasien dengan CSMBS dan SSS,      RS boleh menerapkan kelas dengan fasilitas yang lebih sesuai dengan benefit yang menjadi hak pasien yang bersangkutan. Kelas-kelas pelayanan inilah yang menjadi sumber pendapatan RS untuk pengembangan lebih lanjut.

Untuk memberikan pelayanan di RS, seluruh dokter diberi gaji. Tidak ada jasa pelayanan per pasien atau tindakan seperti yang berlaku di Indonesia. Di Indonesia dokter mendapatkan insentif atau jasa pelayanan selain gaji tetap. Gaji dokter di RS pemerintah yang tertinggi adalah 30 juta Baht.

2. RS Swasta

Untuk memahami implementasi system UHC ini lebih jauh, dilakukan juga kunjungan ke RS Manwattana (RS Swasta) yang letaknya tidak jauh dari kompleks pemerintahan Thailand di Kota Bangkok. RS ini awalnya memiliki 100 tempat tidur, yang kemudian berkembang menjadi lebih dari 300 TT dengan melayani pasien UHC. Gedung pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien yang tercover UHC dan non-UHC dipisahkan, untuk mengurangi crowded pelayanan di RS. Pelayanan yang disediakan untuk pasien UC meliputi layanan promotif dan preventif, layanan sekunder dan beberapa layanan tersier. Dengan range pelayanan yang cukup lebar, RS ini sering menerima rujukan dari RS pemerintah.

Meja registrasi pasien di poliklinik pasien UC

Dari 300-an TT yang dimiliki, 110 diantaranya adalah untuk pasien UHC dengan komposisi 40 TT untuk pasien wanita, 30 untuk pasien khusus kasus obgyn dan pediatrik, serta 40 lainnya untuk pasien pria. RS Manwattana yang sudah terakreditasi oleh ISO 9002 juga memiliki layanan neonatus dengan 20 incubator, yang saat kunjungan dilakukan layanan ini terisi 13 pasien yang seluruhnya adalah pasien dengan UHC. Selain itu ada 2 cathlab yang bisa digunakan oleh semua pasien. Namun pasien non-UHC dirawat di ruang CCU (single bed, total 13 beds) sedangkan pasien UHC dirawat di ICCU (berkapasitas 15-22 beds).

Inkubator di ruang pelayanan neonatus

Alat Cath-Lab yang digunakan untuk semua segmen pasien

Pembahasan

Dari hasil kunjungan pembelajaran ini, dapat disimpulkan bahwa implementasi UHC memerlukan political will yang kuat dan didukung oleh data atau hasil penelitian yang relevan dan up to date sehingga pengambilan keputusan dapat dilakukan berbasis bukti. Thailand memerlukan waktu lebih dari 10 tahun untuk menghasilkan sistem seperti saat ini agar bisa mencapai cakupan UHC lebih dari 99%. Dalam kurun waktu tersebut salah satu yang diperkuat adalah sistem informasi untuk mengumpulkan data secara akurat dan tepat, sehingga data ini kemudian menjadi dasar untuk memutuskan besarnya kapitasi untuk pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dan RS, serta besarnya biaya perlayanan per kasus di RS. Dengan demikian, provider pelayanan kesehatan pun merasa puas terhadap sistem ini, bukan hanya pemerintah dan masyarakat.

Di Indonesia sistem ini yang belum terbangun dengan baik. Saat bicara mengenai biaya pelayanan di RS Pemerintah, yang dipikirkan adalah „Tarif Perda“, bukan „real cost“. Hal ini tentu sangat berbeda, karena tarif Perda umunya ditetapkan tanpa melalui perhitungan biaya satuan pelayanan di RS. Oleh karena itu sudah saatnya RS-RS pemerintah menghitung biaya satuan pelayanannya, agar benar-benar diketahui berapa biaya yang dihabiskan untuk menangani suatu kasus. Hal memerlukan dukungan IT yang kuat pada Sistem Informasi Manajemen RS agar proses pengumpulan data dapat berjalan dengan lebih cepat dan data yang dihasilkan lebih akurat. Tentu saja juga diperlukan suatu organ yang akan mengumpulkan data tersebut di tiap regional dan di level nasional, sehingga suatu saat Indonesia juga bisa memiliki data base yang baik untuk kepentingan pengambilan keputusan yang lebih luas.