Kaleidoscope Manajemen RS 2013 dan Outlook 2014

Indonesia sampai saat ini masih tergolong sebagai negara berkembang dengan masalah kesehatan dasar yang masih tinggi. Meskipun MDGs sudah dicanangkan sejak tahun 2000, namun hingga kini masalah kesehatan dasar (AKI, AKB, malnutrisi dan penyakit menular) masih belum teratasi. Selama bertahun-tahun pemerintah memperkuat layanan kesehatan primer untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, namun tidak melakukan hal yang signifikan untuk mengaktifkan sistem rujukan dan memperkuat RS sebagai bagian dari sistem kesehatan. PKMK sendiri terus mengembangkan program Sister Hospital untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi di NTT dengan memperkuat kapasitas RSUD sebagai pusat rujukan. Pengembangan dilakukan melalui penguatan Kepemimpinan dan Manajemen Rumah Sakit, atau yang dikenal dengan Performace Management and Leadership.

Di sisi lain, Indonesia juga menghadapi masalah peningkatan jumlah kasus penyakit degeneratif. Dengan prevalensi 4,3/1000 penduduk, kanker menjadi penyebab kematian ketujuh. DIY memiliki prevalensi tertinggi dibanding provinsi lain (9,66 dibandingkan dengan rata-rata Indonesia 5,03). Banyak pasien yang mencari pengobatan kanker ke luar negri karena tidak puas atau tidak yakin dengan pelayanan di dalam negeri. PKMK bekerjasama dengan RSUP Dr. Sardjito menyusun  studi kelayakan pengembangan International Cancer Center (ICC). Ke depannya, ICC akan menjadi model pengembangan layanan berbasis kasus multi disiplin dan dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan dalam negeri.

Selama bertahun-tahun BLUD khususnya RS mengalami kesulitan dalam menyusun laporan keuangan berbasis SAK karena kurangnya pemahaman SDM di BLUD tentang SAK. PKMK membantu Kemendagri dalam Penyusunan Pedoman Akuntansi BLUD, akan tetapi tidak diterbitkan, hal ini terjadi karena ada pedoman serupa yang dibuat oleh KSAP IAI.

Selain masalah kapasitas manajemen dalam mengelola sumber daya di RS Pemerintah, Indonesia juga menghadapi masalah distribusi tenaga kesehatan yang tidak merata. Berbagai strategi telah dikembangkan untuk mendukung pemerataan tenaga kesehatan, namun demikian efektivitasnya masih belum optimal. Oleh sebab itu, dikeluarkan berbagai kebijakan untuk mendorong tersedianya tenaga kesehatan, terutama di daerah DTPK. Terkait dengan hal tersebut, saat ini telah ada Permenkes No 7/2013 tentang Dokter PTT dan Permenkes No. 9/2013 tentang Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan. Dalam menghadapi hal ini, PKMK mengusulkan Kebijakan Distribusi Dokter:

• Bersama Nossal Januari-April 2013: Case Study on The Engagement of Professional Association in Health System Strengthening in Indonesia: Special Case in Distribution of Specialist Doctor to Support National Social Insurance System 2014
• Bersama PPSDM April-Juli 2013: Jasa Konsultasi Rancangan Model Distribusi Tenaga Kesehatan pada Kementrian Kesehatan RI ini yg PPSD

Selain itu juga ada Studi Komprehensif Produksi dan Distribusi Tenaga Kesehatan. Bersama WHO-UNSW Agustus-Desember 2013, Publikasi di Social Science & Medicine April 2013 serta Sister Hospital sebagai model distribusi dokter berbasis tim.

Di bulan Maret, bulan dimana FK UGM berulang tahun dilakukan pengkajian baru tentang residen. Kurangnya tenaga kesehatan di rumah sakit, mendorong penggunaan residen di rumah sakit pendidikan untuk dijadikan sebagai tenaga pelayanan.

Apakah penggunaan ini legal, secara teknis dan secara administratif?

Terkait hal ini, dalam UU Pendidikan Dokter (No. 20/2013), residen dianggap sebagai tenaga kesehatan formal, serta menerima “fee”. Namun demikian, sejauh manakah kewenangan dan tanggung jawabnya?  Isu ini dibahas dalam ASM 2013 (Maret 2013) dan ASM 2014 (Maret 2014). Dalam ASM 2013 telah dibahas mengenai peran penting residen dalam menambah jumlah tenaga kesehatan di rumah sakit.

Isu ini menjadi semakin penting karena Indonesia memiliki rasio dokter paling buruk se-ASEAN. Padahal ada target MDGs tahun 2015 untuk menurunkan AKI dan AKB, yang saat ini tampak semakin jauh dari jangkauan. Sampai tahun 2007, AKI di NTT 306 dan AKB 57. Melalui Program SH dan PML provinsi NTT, PKMK dan para mitranya berusaha untuk menurunkan jumlah kematian ibu dan bayi dengan cara mengirimkan residen senior/dokter spesialis dari 9 RS besar di Indonesia ke 11 RSUD di Kabupaten NTT. Pada bulan Maret sebuah rapat koordinasi dilakukan untuk memantau pelaksanaan kegiatan yang dicantumkan di dalam POA. Dalam pertemuan ini dilakukan juga diskusi untuk mengatasi permasalahan/kendala yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan POA tersebut.  Kemudian, dilakukan juga pembahasan kesepakatan mekanisme pengelolaan keuangan program SH dan PML bersama bendahara dan staf keuangan AIPMNH, untuk menjamin ketepatan penyampaian seluruh SPJ kontrak.

PKMK mengembangkan Hospital Delivery and Managing System for TB/MDR-TB – Phase 1 (tahap assessment dan desain model). Mengapa hal ini dikerjakan? Program DOT-TB cukup efektif untuk menekan angka kesakitan TB, namun belum efektif untuk MDR-TB. Padahal Indonesia adalah salah satu negara dengan prevalensi TB tertinggi di dunia. Bulan April ini dilakukan perancangan kegiatan yang terdiri dari tiga bagian: audit klinik, assessment pada manajemen biaya dan pada inter-departmental untuk melihat kelaikan dan hambatan dalam menerapkan screening dan pengelolaan TB/MDR-TB di RS.  Kegiatan dilakukan di lima RS di Jakarta dan Yogyakarta, dua diantaranya RS pendidikan milik pemerintah dan tiga lainnya RS swasta.

Sampai dengan Mei 2013, baru 200 (32%) dari 627 RSUD yang telah ditetapkan sebagai BLUD. Padahal menerapkan PPK-BLUD adalah syarat bagi RSUD untuk dapat melayani pasien JKN. Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mempercepat proses persiapan RSUD dalam menerapkan PPK-BLUD, termasuk diantaranya melakukan pendampingan dan pelatihan yang diperlukan. Pada bulan April dilakukan pendampingan BLUD RSUD Prov. Kepri Tanjungpinang dan RSUD Tanjunguban.

Selain persiapan BLUD, RS Daerah dan juga RS swasta menunjukkan demand yang meningkat terhadap tenaga konsultan manajemen RS. Hal ini karena tantangan yang dihadapi oleh RS semakin besar; tuntutan masyarakat, biaya pelayanan hingga persaingan dengan RS asing yang semakin meningkat. Namun di lain pihak, Indonesia masih menghadapi kekurangan tenaga ahli yang dapat mengalokasikan waktu dan pikiran secara penuh untuk membantu RS-RS tersebut. Oleh karena itu, sekelompok tenaga ahli yang tergabung dalam Ikatan Konsultan Manajemen Kesehatan (IKMK) menyelenggarakan pelatihan bagi tenaga konsultan manajemen RS. PKMK diundang sebagai narasumber pada pelatihan

Pada bulan ini, juga ada berita menggembirakan dimana RSCM telah lulus akreditasi JCI. Meskipun kelulusan ini hanya untuk kategori pelayanan, bukan RS Pendidikan, setidaknya ini cukup mampu mengangkat citra RSCM khususnya, dan RS pemerintah pada umumnya ke kancah internasional.

Terkait dengan peningkatan daya saing RS swasta non-profit, PKMK melakukan studi dan pendampingan ke berbagai RS dan mendukung pendirian Asosiasi Rumah Sakit Non Profit Indonesia (ARSANI). Asosiasi ini merupakan perhimpunan rumah sakit swasta publik yang berbentuk badan hukum Yayasan atau Perkumpulan. Dalam Munas 1 ini telah terpilih Dr. Natsir Nugroho MKes, SPOG sebagai Ketua.

Di bulan Juni 2013 PKMK memulai penelitian Public Hospital Governance Reform: Indonesia Case Study. Diseminasi hasil dilakukan pada Bulan Desember di Singapura, pada Health System in Asia Symposium.  Apa latar belakang penelitian ini? Sejak dua dekade lalu Eropa telah mengalami reformasi pelayanan publik khususnya bidang kesehatan dan satu dekade terakhir ini reformasi yang sama melanda Asia. Indonesia sendiri telah mengalami perubahan pengelolaan keuangan negara sejak 2005 yang dipertegas tahun 2007 dengan pengelolaan keuangan BLUD. Saat ini Asia tengah mengevaluasi proses reformasi tersebut untuk menjadikannya pembelajaran lebih lanjut.

Dari dalam negeri, Ditjen BUK melakukan sosialisasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Generik Open Source (SIMRS GOS) ke rumah sakit di seluruh Indonesia. PKMK ikut memberi masukan bagi RSUD Dr. Sardjito berkenaan dengan implementasi sistem open source. Selain itu, PKMK juga telah dan sedang mengembangkan SIM RS open source di RSA. SIM RS ini penting artinya di tengah tuntutan efisiensi dan akuntabilitas pengelolaan RS. Apalagi pada era pelaksanaan JKN tahun 2014, sudah ada indikasi fraud yang terjadi sebagaimana dibahas pada Seminar Strategi untuk Mencegah Fraud dan Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional. Dalam seminar ini terungkap bahwa fraud adalah satu bentuk korupsi yang dapat terjadi pada pemberi pelayanan kesehatan, peserta/pasien maupun pihak asuransi.

Di bulan Juli ini PKMK melakukan kegiatan Assessment kebutuhan SIM di enam RS (RSUD Bajawa, RSUD TC Hillers, RSUD Ende, RSUD Waingapu, RSUD Kefamenanu, RSUD Ruteng) agar dalam pengadaan hardware sesuai dengan kebutuhan. Kegiatan ini dilatar belakangi persiapan menghadapi JKN, RS membutuhkan SIM yang terintegrasi. Namun pengadaan SIM umumnya membutuhkan biaya yang sangat besar, dan tidak semua RS mampu. Ada alternatif untuk menggunakan SIM RS open source yang biaya pengadaannya jauh lebih terjangkau.

JKN tinggal lima bulan lagi, namun persiapan manajemen RS belum mantap. Dalam rangka menghadapi pelaksanaan JKN, RS pemerintah perlu menerapkan PPK-BLUD. Namun masih banyak penerapannya yang tidak sesuai, misalnya masih menyusun RKA. Keadaan ini perlu diperbaiki.

Di bulan ini ada berita yang mengejutkan dimana AKI dan AKB meningkat tinggi. Perlu strategi khusus untuk menanganinya, termasuk dengan menguatkan kapasitas kepemimpinan dan manajerial direktur RSUD serta para spesialis agar mempunyai komitmen untuk menurunkan kematian ibu dan bayi. PKMK melakukan respon dengan menyusun Policy Brief Peningkatan Kualitas Kepemimpinan dan Manajemen Direktur dalam Program KIA.

Pada bulan ini, RSUP Sanglah menyusul RSCM memperoleh predikat lulus akreditasi JCI sebagai RS umum (non-teaching hospital). Pencapaian ini menambah daftar jumlah RS Indonesia yang telah diakui oleh standar internasional.

Pada bulan ini, terselenggaran Munas VI ASRADA, di Jakarta dengan tema: Dampak Tekanan Berbagai Pihak terhadap Pelayanan Rumah Sakit di Era BPJS. Munas ini telah memilih dr. Kuntjoro A. Purjanto kembali sebagai ketua umum ARSADA Pusat untuk periode 2013-2016.

Seiring dengan Muans ARSADA ada berita lama bahwa Indonesia menjadi target pemasaran RS di negara lain karena banyaknya masyarakat Indonesia yang mencari pengobatan ke luar negri. RS di Indonesia perlu menerapkan strategi khusus untuk meraih kembali pangsa pasar tersebut.   Sebagai salah satu aplikasi strategi meraih pasar, PKMK membantu penyusunan Business Plan untuk Center of Excellences Eka Hospital. Penandatanganan MOU antara Universitas Gadjah Mada dengan Eka Hospital Group telah dilakukan di Bulan Februari yang lalu.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Permenkes ini mengharuskan setiap pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan (seperti direktur RS atau kepada Puskesmas) memprakarsai penyusunan standar pelayanan kedokteran dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya. Terdapat berbagai bentuk SPO, yaitu Panduan Praktik Klinis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order. Penyusunan clinical pathway ini juga penting untuk mengurangi variasi proses pelayanan dan pada akhirnya mengurangi variasi biaya. Penting bagi RS untuk meminimalisir variasi biaya, terutama di era pembiayaan kesehatan berdasarkan INA CBG.

Kepmenkes No 328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional diterbitkan tanggal 19 September 2013.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 tentang tarif INA-CBG di JKN. Ini sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran, sebagai upaya untuk mengurangi variasi dalam proses pelayanan yang pada akhirnya berdampak pada biaya. Tarif INA-CBGs dibuat dengan asumsi pelayanan yang efisien, dan oleh karenanya, RS harus menerapkan standar pelayanan yang baik untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi pelayanan.

Total biaya kesehatan di Indonesia pada tahun 2012 dari sektor publik dan swasta adalah 23 milyar USD. Sekitar 2.2 milyar USD (9.5%) diantaranya dibayarkan ke rumah sakit di Singapore dan Malaysia. Sekitar 30-40% pasien asing yang berobat di Singapore berasal dari Indonesia. Setiap tahun, sekitar 600.000 orang Indonesia berobat di LN dan menghabiskan 1,2 milyar USD pertahunnya. Malaysia juga menjadi salah satu tujuan pasien Indonesia. Pada tahun 2013 diperkirakan ada lebih dari 400.000 pasien Indonesia yang berobat ke Malaysia dan menghabiskan biaya hampir 1 milyar USD pertahun. Diperkirakan angka ini akan meningkat 30% setiap tahun. Salah satu RS di China, Nanyang Tumor Hospital di Guangzhou, menerima sekitar 30 ribu pasien baru dari Indonesia setiap tahunnya, atau seperempat dari total pasien asing yang berobat di RS ini. Jumlah ini belum termasuk kunjungan pasien ke RS-RS lain di China (dari berbagai sumber).

Derasnya aliran pasien ini didukung dengan semakin mudahnya akses ke Singapore dan Malaysia dari berbagai bandara internasional di Indonesia. Selain itu nota BKPM yang melarang dokter asing untuk praktek di Indonesia semakin mendukung aliran dana keluar indonesia. Tingginya angka kunjungan pasien ke luar negeri hanya bisa diturunkan dengan meningkatkan mutu pelayanan klinis dan fasilitas rumah sakit di Indonesia. Mengijinkan dokter asing praktek di RS Indonesia juga akan menahan larinya rupiah ke luar negeri.

PKMK bekerjasama dengan MMR untuk memulai kerjasama pendidikan manajemen dengan dua RS di China, yaitu Tongji Hospital dan Beijing Ditan Hospital,  untuk benchmark sistem pelayanan kesehatan, alih teknologi, dan magang manajer-manajer RS.

SE Mendagri No. 900/2007 tentang penilaian dokumen administrasi BLUD.

Pada bulan ini Kongres PERSI XIII, Seminar Tahunan Patient Safety VII dan Hospital Expo XXVI diselenggarakan di Jakarta Convention Center dengan tema: Kesiapan Rumah Sakit menghadapi Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional 2014; Aspek Implementasi; Pengendalian Mutu dan Biaya Rumah Sakit.

Meskipun tema JKN telah dibahas di berbagai forum nasional termasuk kongres dan munas asosiasi perumahsakitan, namun pemerintah belum menyiapkan perangkat untuk memonitor dan mengevaluasi pelaksanaannya secara sistematis. Oleh karena itu, PKMK menyelenggarakan diskusi terbuka untuk menyusun Proposal Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan JKN, dengan melibatkan berbagai perguruan tinggi.

Di pihak yang lain, dalam rangka mengantisipasi pelaksanaan JKN di tahun 2014, ADINKES dan ARSADA mengajukan usulan Rancangan Pengganti PP 41untuk memperkuat peran Dinkes sebagai regulator dan pengawas bagi fasilitas kesehatan. PKMK melakukan antisipasi dengan menyusun Policy Paper mengenai Hubungan Tata Kerja RSUD dengan Dinas Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan lain dalam RPP pengganti PP 41/2007.

Diujung tahun ini ada berita menggegerkan. dr. A cs sebagai residen ditangkap dengan dugaan malpraktik. Penangkapan ini berdampak pada keresahan kalangan medis/kesehatan yang kemudian direspon dengan gerakan solidaritas para dokter turun ke jalan. Dihukumnya dr. A dan kawan-kawan pada bulan November 2013 memicu diskusi tentang aspek legal residen di rumah sakit.

PKM melakukan respon terhadap kasus ini dengan cara melakukan emergency meeting dan memperkuat perlindungan hukum residen di NTT dengan surat ijin praktek dari RS Pendidikan (RS Mitra A) dan Dinkes setempat.

Bulan ini ditandai dengan kerisauan mengenai persiapan untuk JKN. Data sampai dengan Mei 2013: ada 200 (32%) dari 627 RSUD yang telah ditetapkan sebagai BLUD. Jumlah puskesmas yang sudah ditetapkan sebagai BLUD tidak diketahui. Bulan Desember ini terbit Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No. 440/8130/SJ tentang optimalisasi pelaksanaan JKN untuk percepatan status BLUD bagi RSUD dan Puskesmas sesuai amanat UU.

Dalam rangka mengantisipasi pelaksanaan JKN di tahun 2014, Badan Mutu DIY diminta untuk melakukan survei kepuasan terhadap sistem pembiayaan kesehatan khususnya Jamkesmas. Dalam rangka mengantisipasi pelaksanaan JKN di tahun 2014, kebijakan dan manajemen obat merupakan isu penting yang muncul.  PKMK melakukan berbagai kegiatan untuk memantau pelaksanaan JKN.

Mencermati berbagai peristiwa yang terjadi, maka Divisi Manajemen Rumah Sakit memproyeksikan beberapa kegiatan penting yang akan terjadi di tahun 2014 yang terkait dengan manajemen perumahsakitan sebagai berikut:

1. Di awal pelaksanaan JKN terlihat bahwa sistem ini belum sepenuhnya siap untuk diimplementasikan. Langkah antisipasi harus dilakukan untuk mencegah berbagai dampak negatif maupun penyalahgunaan kewenangan atau fraud dalam situasi seperti ini. Kepemimpinan direktur RS dan Ketua Komite Medis sangat menentukan kemampuan RS dalam merespon perubahan lingkungan dan mencegah terjadinya fraud. Respon dapat berupa respon ke dalam dan respon ke luar. Respon ke dalam adalah bagaimana manajemen RS mengkomunikasikan dan memimpin perubahan sistem operasional RS sebagai jawaban terhadap pelaksanaan JKN. Respon ke luar adalah bagaimana manajemen RS bernegosiasi dan mengadvokasi pemerintah, masyarakat dan berbagai unsur eksternal lainnya termasuk media massa untuk menghindari atau mengurangi dampak negatif dari ketidaksiapan sistem. Kondisi ini akan lebih kompleks pada RS Pendidikan.
2. Distribusi tenaga kesehatan dan aspek legalnya masih akan menjadi tantangan besar yang semakin mendesak untuk diselesaikan. Indonesia masih menghadapi kekurangan tenaga kesehatan, khususnya spesialis untuk bekerja di berbagai RS di seluruh Indonesia. Disisi lain, dokter spesialis yang ada saat ini sebagian besar ada di Pulau Jawa. Oleh karena itu, residen adalah tenaga kesehatan potensial yang dapat mengisi kekurangan ini di daerah. Namun pelru diperkuat dengan sistem supervisi yang baik dan aspek legalnya. Oleh karena itu, diperlukan affirmative policy untuk daerah tertentu di Indonesia, kajian inovatif mengenai strategi distribusi tenaga kesehatan berbasis institusi dan berbasis tim, serta kajian yang mendukung koordinasi Kementrian Pendidikan dan Kementrian Kesehatan dalam pengembangan tenaga kesehatan, agar kompetensi dan jumlah produksi sesuai dengan kebutuhan di lapangan.
3. BLUD: dengan masih banyaknya RS dan Puskesmas yang belum menerapkan PPK-BLUD, maka masih diperlukan pedoman teknis dan sistem pendukung (software keuangan) untuk mempercepat implementasinya. Selain itu, juga diperlukan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan BLUD, dari berbagai aspek: mutu klinis, keuangan, leadership, dan sebagainya.
4. Tantangan double burden of disease dalam desain pelayanan RS, dimana penyakit menular dan masalah kesehatan dasar masih tinggi namun penyakit degeneratif juga meningkat. Hal ini akan diperparah dengan adanya pemanasan global yang mulai mempengaruhi pola penyakit di berbagai negara. Di sisi lain RS juga menghadapi persaingan global dengan RS mancanegara yang semakin agresif memasarkan produknya ke Indonesia.