Studi Kualitatif Evaluasi Post Intervensi Project HDMS Phase 2
TB and MDR-TB Di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta dan RS Islam Jakarta
Reportase Laporan Penelitian
Putu Eka Andayani
Diskusi saat Assessment Evaluasi Post-Intervention
Latar Belakang
Di era implementasi JKN, fasilitas kesehatan rujukan didorong untuk meningkatkan mutu pelayanan dan dalam waktu yang bersamaan melakukan efisiensi biaya pelayanan. Hal ini menjadi tantangan yang besar bagi kebanyakan RS karena kompleksitas pelayanan yang dapat mempengaruhi input, mutu proses dan outputnya dan pada akhirnya berdampak pada tingginya biaya pelayanan.
TB/MDR-TB adalah salah satu kasus yang memiliki kompleksitas tinggi karena adanya risiko komplikasi, resistensi obat dan periode pengobatan yang cukup panjang serta membutuhkan komitmen bersama antara petugas maupun pasien dan keluarganya. RS masih membutuhkan pemecahan masalah terhadap berbagai hal tersebut, termasuk dari aspek kelayakan, efisiensi dan efektivitas manajemen kasus TB/MDR-TB. Perbaikan sistem klinis harus memuat upaya untuk meningkatkan mutu manajemen kasus TB/MDR-TB.
Selama lebih dari 15 bulan PKMK FK UGM bekerjasama dengan Otsuka melakukan penelitian intervensi untuk meningkatkan mutu manajemen pelayanan TB/MDR-TB di RS. Penelitian ini merupakan tindak lanjut dari temuan pada penelitian fase 1 (link ke laporan Otsuka th 2014) dimana ada 3 RS terpilih untuk dilaksanakannya intervensi ini, yaitu RSU Bethesda Yogyakarta, RS Islam Jakarta Cempaka Putih dan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Bentuk Intervensi
Kegiatan ini bertujuan untuk mengembangkan desain, melakukan uji coba dan evaluasi sistem peningkatan mutu dan efisiensi pelayanan TB di RS. Bentuk intervensi yang dilakukan adalah:
- Penyusunan PPK (Pedoman Pelayanan Klinis) yang dilengkapi dengan clinical pathways,
- Edukasi interaktif meliputi penyusunan bahan pembelajaran, desain dan metode edukasi, penyelenggaraan dan evaluasi,
- Reminder dan clinical support system,
- Clinial audit disertai dengan feedback terhadap kinerja klinis,
- Sistem key performance indicators (KPIs) individu para klinisi,
- Membangun budaya mutu yang mengandung komponen siklus PDSA.
Hasil Evaluasi
Setelah intervensi dilakukan selama kurang lebih sepuluh bulan, evaluasi dilakukan dengan cara melakukan clinical audit dan evaluasi kualitatif terhadap luaran intervensi dari perspektif organisasi dan provider, serta faktor penghambat implementasinya.
Sejauh ini, evaluasi telah dilakukan di dua RS, yaitu RSU Bethesda dan RS Islam Jakarta. Hasil evaluasi terhadap kedua RS ini adalah sebagai berikut:
- Clinical Audit
Ada 13 standar yaitu 1) standar 1: Sputum specimen obtained for microscopic examination, 2) standar 2: Appropriate specimens from the suspected sites of EP TB should be obtained for examination, 3) standar 3: All persons with chest X-ray finding suggestive of TB should have sputum examinations, 4) standar 5: Diagnosis of sputum smear negative TB, 5) standar 6: Diagnosis of childhood TB, 6) standar 7: Assessing patient adherence to treatment, 7) standar 8: First line treatment regimen, 8) standar 9: Direct observation of medication ingestion, 9) standar 10: Treatment follow up for pulmonary TB patient, 10) standar 11: Assessment of possible drug resistance to patients who fail treatment and chronic cases, 11) standar 12: Treatment of MDR-TB, 12) standar 13: Written record of all medications given, bacteriologic response, and adverse reaction, 13) standar 15: Evaluation of TB HIV patients to determine if ARV is indicated.
RSU Bethesda telah melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar ISTC. Dibandingkan dengan hasil assessment yang dilakukan pada 2012 (30 rekam medis) dan tahun 2014 (42 rekam medis), hasil assessment tahun 2015 menunjukkan trend rata-rta meningkat untuk 13 standar tersebut.
| Aspek yang dievaluasi | RSU Bethesda | RS Islam Jakarta |
| Kesesuaian dengan ISTC | Sesuai | Sesuai |
| Trend | Ada perbaikan pada seluruh standar | Ada perbaikan |
Di RSIJ, tim clinical audit terdiri dari dokter di klinik paru dan komite medis. Kesulitan yang dihadapi adalah karena keterbatasan SDM sehingga tidak dapat fokus untuk melaksankaan audit klinis. Faktor pendukungnya adalah karena adanya minat yang besar terhadap aktivitas riset sehingga dapat menujang dilakukannya audit klinis sebagai bagian dari riset.
- Clinical Pathways
RSU Bethesda telah menerapkan CP Paru di klinik paru dewasa dan rawat inap. Selain itu, RSU Bethesda juga telah menerapkan e-CP. SMF lain tertarik untuk menerapkannya dan akan menjadikan Unit TB sebagai acuan pembuatan CP. Selanjutnya rencana penerapan CP ini akan dilanjutkan untuk kasus asma dan COPD. Kunci keberhasilan penerapan CP di RSU Betehsda terletak pada sosialisasi yang dilakukan terus menerus kepada tenaga medis di rawat jalan, rawat inap maupun komite medis. Belum semua proses rujukan balik maupun terima rujukan dapat ditangani dengan maksimal karena seringkali form rujuk balik tidak kembali ke RS. Untuk mengatasinya RSU Bethesda memanfaatkan jejaring tenaga medis untuk melakukan pemantauan secara jarak jauh. Sejauh ini belum ada hambatan berarti yang ditemui dalam menerapkan CP.
RSIJ telah meiliki 3 CP dan telah diimplementasikan dengan cara dilampirkan pada rekam medis. Penyusunan CP telah melibatkan perawat pelaksana dan telah disosialisasikan pada forum perawat dan dokter.
- KPIs
Meskipun lingkup kegiatan ini hanya dimaksudkan untuk mengembangkan KPI individu, namun pada kenyataannya KPI unit juga disusun dan dievaluasi.
| KPI | RSU Bethesda | RS Islam Jakarta |
| Unit | Konversi | Pasien suspect TB paru harus melalui pemeriksaan SPS |
| Diagnosa TB Paru dengan pemeriksaan dahak S-P-S | Kepatuhan kelengkapan pengisian CP TB Paru dewasa | |
| Pasien TB yang dirujuk sampai di tempat rujukan | Pemeriksaan TB paru suspect MDR dengan menggunakan Gen Expert | |
| Pasen TB diobati sesuai dengan klasifikasi dan kategori pengobatan | Pengambilan Dahak | |
| Penyuluhan Pasien TB dan Keluarga Pasien Baru | ||
| Pemeriksaan SGOT-SGPT pada pasien tb rawat inap | ||
| Pengisian formulir clinical pathway TB Haemaptoe | ||
| Individu | Semua pasien TB dibuatkan CP | Kepatuhan DPJP dalam kelengkapan pengisian CP TB Paru dewasa |
| Semua item yang ada di CP diisi | Kepatuhan kelengkapan pengisian asesmen awal oleh perawat pada pasien TB Paru dewasa kasus baru | |
| Semua kasus TB yang ada variannya dicatat di lembar varian | Kepatuhan dokter dalam pengisian formulir clinical pathway TB Haemaptoe | |
| Kemampuan perawat dalam membuat asuhan keperawatan TB hemoptoe |
Sebelumnya RSU Bethesda telah mengembangkan KPIs unit namun belum diukur secara berkala. Kegiatan intervensi HDMS ini dimanfaatkan untuk memfinalisasi KPIs unit, mengembangkan KPIs individu dan memonitoring serta mengevaluasi hasil pemantauannya. KPIs ini akan dikembangkan juga untuk 6 SMF lainnya di RSU Bethesda. Disisi lain, unit layanan TB RSU Bethesda belum mengembangkan KPIs yang terkait dengan output dan outcome, dengan pertimbangan terbatasnya durasi pelaksanaan kegiatan HDMS tahap 2 ini. Kedepannya KPIs untuk kedua area ini juga akan dikembangkan dan diukur secara reguler.
RSID telah mengembangkan KPIs unit dan individu untuk layanan TB rawat jalan (dewasan dan anak) dan rawat inap (hemaptoe). Proses ini merupakan pengalaman pertama bagi RSIJ dalam mengembangkan KPIs, sehingga dirasa sangat membantu RSIJ, termasuk dalam mempersiapkan organisasi untuk menjalani proses akreditasi.
- Cost of Care
Penghitungan unit cost dilakukan untuk biaya langsung dan tidak langsung, berdasarkan pada clinical pathways yang telah disusun. Saat evaluasi dilakukan, proses penghitungan di RSU Bethesda belum selesai karena kompleksnya biaya yang harus dihitung dan terbatasnya waktu (membutuhkan keterlibatan semua unit yang terkait). Sebelumnya RSU Bethesda pernah menghitung biaya pelayanan (unit cost), namun hanya pada pelayanan tertentu dan tidak melibatkan semua unit lain yang terkait. Dalam proses penghitungan cost of care, para klinisi merasa berkepentingan untuk dilibatkan sehingga hal ini sangat mendukung kelancaran proses.
Dengan data minim, RSIJ telah selesai menghitung biaya pelayanan saat evaluasi dilakukan. Biaya pelayanan rawat jalan TB Dewasa kurang lebih sebesar Rp 3,5 juta, rawat jalan TB Anak Rp 2,5 juta dan rawat inap hemaptoe Rp 5,4 juta. Namun untuk keakuratan hasil penghitungan maka prose sini perlu dilakukan kembali dengan menggunakan data yang lebih valid, dengan periode yang lebih panjang.
RSU Betehsda maupun RSIJ meyakini bahwa hasil penghitungan biaya pelayanan TB akan mampu mengontrol efisiensi biaya pelayanan. Informasi dari hasil penghitungan ini juga dapat menjadi masukan bagi pemerintah dan asosiasi RS saat melakukan negosiasi tarif dengan BPJS.
- Knowledge
Di RSU Bethesda, dokter muda memahami tingginya beban kasus TB secara nasional maupun internasional. Mereka juga mampu menjelaskan alur penegakan diagnosis TB bukan hanya TB reguler melainkan juga TB dnegan HIV, DM bahkan pada ibu hamil. Hal itu memungkinkan dengan adanya clinical pathways dan juga bimbingan dari dokter senior.
Di RSIJ, dokter muda yang mengikuti proses evaluasi ini baru menjalani stase Penyakit Dalam selama 2 minggu sehingga belum mempelajari lebih jauh tentang ISCT dan pedoman TB nasional. Namun kemampuan dalam melakukan penegakan diagnosis TB sudah baik. Dari aspek asuhan keperawatan, penanganan sudah sesuai dengan standar. Promotif dan prefentif dilakukan secara masif. Bahkan edukasu minum obat tidak hanya dilakukan pada pasien melainkan juga pad akeluarga. Hal ini karena RSIJ juga telah menangani kasus TB dengan penyulit, seperti TB dengan HIV, hepatitis dan infeksi saluran kencing. (pea)
