Pelayanan di RS merupakan pelayanan berisiko tinggi baik bagi pasien maupun tenaga kesehatan. Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan Permenkes 1691/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit, yang salah satu pasalnya mengatur bahwa RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien RS (TKPRS) yang tugasnya antara lain mengembangkan program keselamatan pasien, mengembangkan prosedur dan kebijakan, hingga membudayakan keselamatan pasien di RS. Namun demikian, kejadian tidak diinginkan dan kejadian sentinel masih terjadi di RS. Faktanya, kejadian ini berakibat fatal bagi pasien, baik berupa kecacatan maupun meninggal dunia.
The Joint Commission di tahun 2014 ini telah mereview 394 kasus kejadian sentinel di seluruh Amerika. Periode Januari hingga Juni 2014, kejadian salah pasien, salah sisi, salah prosedur termasuk di dalamnya. Berikut ini adalah daftar sepuluh kejadian sentinel sepanjang kurun waktu tersebut, sebagaimana dilaporkan oleh Ellie Rizzo pada 6 Oktober lalu melalui majalah asosiasi fasilitas bedah Amerika.
- Unintended retention of foreign body: 57
- Kejadian tidak terantisipasi lainnya: 53
- Jatuh: 44
- Bunuh diri: 39
- Salah pasien – salah sisi – salah prosedur: 35
- Pelayanan yang delay: 34
- Kejadian kriminal: 29
- Komplikasi pada operasi atau paska operasi: 27
- Kematian atau kecelakaan perinatal: 17
10. Kesalahan medikasi: 12
Data di atas tidak menunjukkan perubahan signifikan dari tahun sebelumnya. Artinya, kejadian yang sama terjadi di tahun 2013, hanya dengan komposisi yang sedikit berbeda. Misalnya kejadian salah sisi – salah pasien – salah prosedur tahun 2013 yang lalu menempati urutan pertama kejadian sentinel terbanyak dengan jumlah kasus 60.
Setelah mengetahui adanya kejadian sentinel, maka TKPRS perlu melakukan investigasi terhadap akar masalah dan kemudian merekomendasikan solusinya. Pada Permenkes tentang KPRS, telah ada berbagai instrument termasuk tools untuk mengidentifikasi kasus, kronologis dan mengusulkan solusi bagi masalah tersebut.
Untuk lebih lengkapnya, jika Anda belum memiliki copy Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Anda dapat mengunduhnya di sini.
