–
Pendahuluan
Inggris dikenal sebagai salah satu negara dengan standar pelayanan kesehatan tertinggi di dunia. Dibalik mutu keluarannya tersebut, Inggris ternyata memiliki sejarah sentralisasi pelayanan yang sangat panjang, sebelum akhirnya sistem kesehatan nasional (NHS) mengembangkan suatu model baru governance di RS yang memberikan kewenangan lebih (otonomi) pada RS tertentu (tidak semua) yang memenuhi syarat.
Inggris saat ini menerapkan sistem kesehatan nasional yang semi-pasar dengan karakteristik:
– Masyarakat harus ke pelayanan kesehatan primer dulu, baru bisa dijamin untuk dapat akses ke pelayanan spesialistik
– ada pemisahan pembeli-penyedia: Primary Care Trusts yang meng-cover 120 rb – 1 juta orang, namun tahun 2013 akan dihilangkan dan diganti dengan group of GPs (yang kemudian berperan juga sebagai pembayar)
– reimbursement di RS dilakukan dengan sistem pembayaran berbasis casemix
– training, education & research dibiayai dari dana yang terpisah dari kegiatan RS
– standar dan tujuan ditetapkan di level nasional
– pembentukan yayasan (foundation trust) RS dan mendorong pelayanan independen (misal bedah elektif)
– NHS dituntut lebih transparan dan Yayasan (Foundation Trust) diminta mempublikasi annual report dan financial statement-nya
–
National Health System sebelum 1990-an
Kondisi Health System di Inggris berbeda dengan Eropa pada umumnya, dimana sebelum 1990-an:
– pay and condition ditentukan oleh pemerintah pusat,
– otoritas regional yang mengangkat dokter spesialis, namun RS bisa mengontrol jumlah staf selain dokter dan manajemen,
– investasi yang bisa dilakukan sangat terbatas, aset milik pemerintah pusat, budget global ditetapkan oleh pemerintah lokal, biasanya history-based. Kontrak besar dengan pihak ketiga dilakukan oleh pusat atau daerah.
Tahun 1990-an dibentuk Foundation Trust (FT) yang mengelola aset dan senior medical staffs RS. FT membawahi beberapa RS dalam satu regional.
Selain itu, RS boleh mengatur pay & condition namun terbatas, ada performance management yang terpisah dari NHS, boleh membuat kontrak, boleh memutuskan investasi tapi terbatas, direktur punya kewenangan budget, boleh mendapatkan surplus, otonomi bisa dicabut kalau performance buruk, serta ada pemisahan antara pembayar dengan penyedia layanan.
–
Model Governance Baru
Tahun 2000 peran FT tidak berubah, namun kontrak untuk mendapatkan investasi, manajemen kinerja, pengangkatan CEO dan kemampuan mendapatkan surplus, berkurang. Otonomi dijadikan sebagai reward dan hanya diberikan pada RS yang menunjukkan peningkatkan kinerja, dengan cara bergabung dalam FT.
Awal tahun 2002 disadari bahwa telah terjadi kerusakan pada sistem. Politisi kemudian terpaksa ikut campur dalam hal teknis. Akhirnya diputuskan bahwa perlu ada pendekatan baru, organisasi self-governing. Inggris mengutus tim untuk mempelajari sistem di Spain & Sweden. Dari hasil pembelajaran ini Inggris kemudian melakukan reformasi dengan mengembangkan suatu model governance baru. Inti reformasi ada di insentif dan mekanisme quasi-market.
Dibentuklah FT sebagai new governance model, yang boleh mendapatkan surplus, meminjam untuk pengembangan komersial dan investasi, serta melakukan joint ventures. Pada model ini terjadi perubahan budaya mulai dari penyedia hingga pembayar pelayanan kesehatan. RS yang kinerjanya memenuhi standar boleh mengajukan diri menjadi anggota Foundation Trust. Satu FT bisa terdiri dari beberapa RS (yang memenuhi syarat) sehingga mutunya sangat tinggi. Department of Health menjadikan FT sebagai bentuk organisasi yang standar dan mengharapkan RS-RS segera mencapai status FT tersebut.
“NHS providers of hospital, mental health and ambulance services can apply to be a Foundation Trust when they are capable of demonstrating that they meet the performance, governance and other criteria.”
Sebuah Foundation Trust bisa dibentuk melalui tiga tahapan berikut:
- Strategic Health Authority-led trust development phase: organisasi dibentuk secara hukum dan telah berkonsultasi dengan public serta punya jumlah anggota yang cukup (yang memungkinkan dilaksanakannya pemilihan gubernur FT), ada strategi bisnis yang layak, rencana keuangan jangka panjang, tata kelola (termasuk manajemen risiko, dan sebagainya), individu di dewan harus kapabel untuk menangani konflik kepentingan yang pasti muncul dan kinerja organisasi (RS yang membentuk FT) harus baik.
- Secretary of State support phase: jika sudah memenuhi fase pertama harus mencari dukungan ke secretary of state, dimana SHA kemudian harus memastikan bahwa organisasi applicant telah memenuhi standar untuk membentuk FT (atau bergabung ke FT yang telah ada).
- Monitor phase: Monitor (suatu lembaga independen yang dibentuk pemerintah) menilai apakah Trust memenuhi standar yang telah ditetapkan, melalui 3 kriteria: apakah Trust dikelola dengan baik, apakah layak secara finansial, apakag dibentuk secar alegal.
Monitor memiliki power untuk mencabut otorisasi Trust, tapi harus konsultasi ke SHA regional dan dengan melibatkan pembayar. Yang dipertimbangkan dalam pencabutan ini adalah: kesehatan & keselamatan pasien, mutu output Trust, kondisi keuangan dan bagaimana Trust dijalankan selama ini.
–
Area otonomi RS yang tergabung dalam Foundation Trust
Manajemen Keuangan
Ada kebebasan finansial termasuk pengadaan, namun tetap harus transparan sebagaimana badan pemerintah lainnya. Monitor punya instrumen untuk mengawasi dan menilai. Depkes memiliki fungsi perbankan internal untuk memberikan fasilitas pinjaman modal pada Trust. Sebuah Trust harus memiliki license jika ingin melakukan commercial business.
Tata Kelola Operasional
Dari aspek manajemen kinerja, banyak standar yang ditentukan oleh ekstrenal RS (pembayar), misalnya kecepatan, frekuensi rujukan (keluar), waktu tunggu, angka infeksi, dan sebagainya. Syarat tertentu yang ditetapkan oleh komisi mutu pelayanan serta syarat tata kelola dan risiko keuangan yang ditetapkan oleh Monitor merupakan syarat minimum. Trust bisa menetapkan targetnya sendiri berdasarkan hal ini.
FT boleh mengangkat dan memberhentikan staf sesuai dengan kebutuhannya, namun tetap harus mengikuti sistem penggajian yang sudah dinegosiasikan secara nasional.
- Kerangka kerja akuntabilitas
Pemerintah menunjuk orang-orang yang duduk di Board kemudian Board menunjuk CEO yang disetujui oleh pemerintah. Board bertanggung jawab terhadap startegi, tata kelola, pemenuhan semua syarat sesuai peraturan dan pencapaian kinerja FT secara keseluruhan. Board juga bisa jadi anggota komite di RS, misalnya komite remunerasi, komite audit dan sebagainya.
- Member direkrut dengan asumsi jika ada kepemilikan terhadap RS maka akan membawa keunggulan dan pendekatannya akan lebih focus (pada kebutuhan masyarakat) dibanding yang murni dimiliki pemerintah. Member yang berasal dari pasien dan staf RS akan meningkatkan pengaruh masyarakat terhadap arah strategi pengembangan RS.
- Pengatur (Governors)
Minimal terdiri dari satu orang mewakili pembayar, satu orang mewakili pemerintah lokal, tiga orang mewakili staf RS dan satu orang mewakili universitas jika dalam Trust ada Teaching Hospital. Seluruh Pengatur ini ditunjuk oleh anggota berdasarkan konstitusi publik. Mereka (Tim Pengatur) bertemu minimal tiga kali setahun. Peran kunci pengatur adalah membentuk advisory body yang memberikan pandangan tentang bagaimana Trust ini seharusnya dijalankan, bertindak sebagai penjaga agar Trust bergerak sesuai relnya, dan memberikan nasihat untuk pengembangan jangka panjang FT. Namun belum jelas apa sebenarnya pengaruh adanya Governor/Pengatur ini.
- Monitor
Bertanggung jawab untuk menetapkan FT baru sampai ke membangun kapabilitas organisasi FT. Minitor bersifat independen dan bertanggung jawab langsung pada parlemen. Kadang bisa intervensi ke FT kalau ada masalah keuangan serius, misalnya.
- Pengawas eksternal lainnya
Yang utama adalah Care Quality Comission yang menetapkan seperangkat standar dan secara legal mendaftarkan berbagai penyedia layanan kesehatan (dalam sistem NHS) dalam sebuah daftar (yang harus diawasi). Selain itu, semua RS – dalam FT atau tidak – harus memberikan informasi yang dibutuhkan oleh berbagai lembaga pengatur eksternal, diantaranya: the Health & Safety Executive, Skema asuransi untuk kelalaian klinis, regulator yang terkait dengan terapi fertilisasi dan jaringan, dinas pemadam kebakaran dan lingkungan, lembaga-lembaga yang bertanggung jawab dalam menerima pendidikan pasca sarjana dan pelatihan-pelatihan.
- Pembayar (PCT)
Pembayar bisa punya pengaruh terhadap FT, misalnya dalam merancang patient pathway dan lokasi pelayanan spesialistik tertentu.
- Reporting to the public
Ada harapan yang meningkat bahwa lembaga public harus lebih transparan dalam mutu pelayanan dan penggunaan dana public. Setiap Ft diharuskan untuk membuat laporan tahunan yang meliputi aktifitas Trust, kinerja dibandingkan dengan tujuannya, informasi pada masyarakat local mengenai bagaimana Trust tersebut berkinerja. Laporan ini juga mencakup satu set lengkap financial account, remunerasi untuk eksekutif senior dan sejak tahun 2010 mencakup juga laporan mutu.
–
Perubahan sejak Mei 2010
Setelah pemilu tahun 2010, pemerintah koalisi yang baru mengumumkan perubahan yang signifikan terhadp Sistem Kesehatan Nasional (NHS), termasuk beberapa diantaranya sangat memperngaruhi Foundation Trust, antara lain:
– Trust akan diberi kebebasan untuk mengubah konstitusinya dengan mendapat persetujuan Board.
– Larangan bagi Trust untuk meningkatkan pendapatan dari pengobatan privat akan dihapuskan
– Ada kemungkinan bahwa penghilangan pembatasan pinjaman akan dipertimbangkan. Jika ini terjadi maka akses terhadap pendanaan investasi dari pemerintah juga akan dihilangkan khususnya untuk program investasi yang besar.
– Peran Monitor dalam mengawasi kinerja Trust sesuai dengan tupoksinya juga akan dihilangkan. Ini berdampak pada makin besarnya otonomi yang dimiliki oleh Trust. Monitor akan menjadi regulator yang bertanggung jawab terhadap penetapan tarif, regulasi ekonomi pasar kesehatan, regulasi persaingan, menetapkan perijinan untuk pelayanan kesehatan khusus.
– Untuk menjaga aset yang hingga saat ini masih dimiliki oleh pemerintah, sekaligus untuk mencitrakan ulang persepsi terhadap akuntabilitas yang berubah akibat perubahan tersebut, maka pemerintah mempertimbangkan untuk meningkatkan power Pengatur (Governors), termasuk power untuk meminta sebagian atau seluruh dorektur Trust hadir pada suatu rapat.
– Foundation Trust akan diminta untuk mengadakan rapat tahunan untuk anggotanya, dimana anggota dapat mendiskusikan laporan tahunan Trust, termasuk remunerasi direkturnya.
–
Keberhasilan dan Sustainabilitas Program
Sejauh kebijakan ini telah dilaksanakan, nampak bahwa kebijakan-kebijakan tersebut sangat mendorong pengembangan penyedia pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi pembayar/pembeli tidak dikembangkan dengan baik. Hasil analisis Monitor menghasilkan saran bahwa menjadi Foundation Trust memberi dampak yang menguntungkan dan signifikan terhadap mutu pengawasan keuangan, perencanaan stratejik dan pengaturan tata kelola organisasi. Meskipun sektor ini telah melakukan inovasi dan perubahan, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara sebelum dan sesudah menjadi Foundation Trustseperti yang diprediksikansebelumnya. Hasil assessment juga menunjukkan bahwa FT tidak menunjukkan pengembangan berarti yang berbeda dibandingkan dengan non-FT. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:
– sudah adanya budaya yang kuat sejak tahun 1948 di NHS yang tersentralisasi dengan kuat bahwa perencanaan dan ide-ide perubahan datang dari atas.
– Fungsi pembelian/pembayar yang kurang dikembangkan menyebabkan Trust sulit mendapatkan persetujuan untuk pelayanan-pelayanan baru
– Pembayar dan penyedia pelayanan kesehatan masih memiliki daftar panjang mengenai mana yang harus dikompilasi, dan ini membutuhkan waktu.
– Kompetisi yang terjadi sangat terbatas karena pelayanan yang sudah terkonsentrasi. Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa meningkatkan kompetisi akan lebih efektif dibandingkan dengan perubahan governance dalam meningkatkan output dan mutu.
–
Pertanyaan penting dari keberhasilan yang didapat sejauh ini adalah mengenai sustainabilitas dalam jangka panjang. Trust nampak antusias dalam mencapai target keuangan yang ditetapkan oleh Monitor, dan untuk mencapai ini salah satunya adalah dengan menurunkan mutu pelayanan. Ternyata system pemerintah gagal dalam mengawasi mutu pelayanan dan regulator yang selama ini dipercayakan pada self-certification. Keterlambatan dalam mengidentifikasi masalah dan ketidakmampuan dalam merespon sinyal-sinyal kegagalan merupakan kendala yang juga ditemui. Namun kendala ini juga terdapat pada non-FT, sehingga ini bukan akibat dari model FT melainkan lebih ke perilaku yang sudah terjadi akibat pola sentralisasi sebelumnya. Saat ini bahkan ada desakan dari Secretary of the State bahwa Monitor perlu mempertimbangkan de-authorization.
