Bagian satu ini memuat materi yang bertujuan untuk memahami asuransi kesehatan di rumah sakit. Topik yang dibahas dalam bagian ini adalah sebagai berikut:
1. Managed Care di rumah sakit.
2. Review utilisasi asuransi kesehatan di rumah sakit.
3. Manajemen klaim asuransi kesehatan di rumah sakit.
Kasus model klaim asuransi kesehatan di rumah sakit maupun klinik banyak ditemui dibeberapa ulasan di media. Bagi peserta asuransi kesehatan atau pemegang polis asuransi permasalahan utamanya adalah klaim terhadap biaya kesehatan pada perusahaan asuransi. Juga model klaim dari rumah sakit kepada perusahaan asuransi. Ada beberapa perusahaan asuransi yang mencoba mengelola klaim melalui pihak ketiga. Pihak ketigalah ini yang mencoba mengadministrasikan proses klaim dari peserta maupun dari penyedia pelayanan kesehatan (provider) baik puskesmas, rumahsakit, klinik maupun apotek yang bekerjasama dengan perusahaan asuransi tersebut.
Sistem klaim yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan ada 2 yakni sistem penggantian (reimbursement) atau sistem provider.
Sistem penggantian berarti peserta asuransi harus mengeluarkan uang terlebih dahulu untuk membayar tagihan biaya pengobatan yang kemudian dapat melakukan klaim atau meminta penggantian kepada perusahaan asuransi dimana pasien menjadi peserta asuransi. Sistem ini memberikan kebebasan memilih rumah sakit yang di mana saja, dengan maksimal penggantian telah ditentukan dimuka atau dengan perjanjian.
Sistem provider berarti peserta asuransi tidak perlu mengeluarkan uang terlebih dahulu. Pasien hanya dibekali dengan kartu keanggotaan asuransi kesehatan guna mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan di rumah sakit atau klinik kesehatan yang telah dipilih oleh pasien atau peserta asuransi sebelumnya berdasarkan daftar rumah sakit yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut.
Beberapa referensi kasus berikut menunjukkan model manajemen klaim asuransi kesehatan:
a. Pengelolaan Administrasi Klaim Asuransi
b. Klaim Asuransi, Permasalahan dan Solusinya
c. Prosedure Klaim Asuransi Kesehatan
4. Fraud (kecurangan) dalam asuransi kesehatan di rumah sakit.
