Era JKN, RS Surplus atau Defisit?

Putu Eka Andayani[1]

Semenjak diimplementasikannya Jaminan Kesehatan Nasional awal Januari lalu, setiap hari kita disuguhi berita  heboh mulai dari kepesertaan, pelayanan di tingkat primer, ketersediaan obat, hingga layanan rujukan. Banyak pihak yang berpendapat bahwa BPJS kurang sosialisasi sehingga pasien mengeluhkan birokrasi yang lebih rumit dibandingkan dengan era sebelum JKN dan para pemberi pelayanan mengeluhkan ketidakjelasan prosedur yang harus mereka lakukan. Tidak sedikit pula yang komplain terhadap mutu dan menyalahkan RS atas ketidakefisienan dan ketidakjelasan informasi dalam memberikan pelayanan.

Di tengah hiruk pikuk pelaksanaan JKN tersebut, salah satu isu yang paling sering muncul adalah mengenai tarif yang oleh sebagian pihak dirasakan merugikan RS (dan pasien). Hal ini karena tarif berlaku secara paket yang sudah mencakup seluruh biaya pelayanan, padahal sebelumnya RS terbiasa dengan tarif berdasarkan jenis dan volume kegiatan. Dengan sistem paket, RS seolah-olah dibatasi dalam memberikan pelayanan sehingga mempengaruhi mutunya.

Prinsip asuransi kesehatan – apalagi asuransi sosial – memang untuk mengendalikan biaya pelayanan. Agar prinsip ini bisa berjalan, maka pelayanan yang dilakukan harus sesuai dengan standar kedokteran terbaik yang bisa diterima baik secara etika maupun biaya. Dengan demikian, pemberi pelayanan hanya akan melakukan tindakan yang sesuai standar, supply induced demand bisa dicegah dan para tenaga profesional bisa bekerja lebih nyaman karena bekerja menurut standar berarti terlindungi dari berbagai kemungkinan tuntutan hukum.

Hal tersebut bertolak belakang dengan prinsip out of pocket yang menghitung biaya berdasarkan volume tindakan atau pelayanan pada pasien. Pada kondisi ini pasien menanggung seluruh risiko biaya yang terjadi (termasuk jika terjadi tindakan atau pengobatan yang tidak perlu). Hal ini karena pasien tidak memiliki instrumen pengendali seperti yang dimiliki perusahaan asuransi atau pengelola dana jaminan kesehatan. Tidak mengherankan jika kemudian muncul istilah “Sadikin” atau sakit sedikit bisa jadi miskin. Itulah sebabnya, negara maju yang telah memperhatikan kesejahteraan rakyatnya akan menggunakan asuransi (yang menggunakan sistem paket) sebagai pengendali biaya sekaligus memberikan akses pelayanan lebih luas pada masyarakat. Jadi sebenarnya pemerintah Indonesia menerapkan JKN untuk menuju pada tingkat kesejahteraan masyarakat yang lebih baik.

Dari sisi pengelolaan keuangan, OOP akan memberikan kesempatan pada RS untuk memberikan jasa profesional pada staf fungsionalnya sesuai dengan kuantitas pelayanan yang mereka berikan. Semakin banyak pasien yang dilayani akan semakin banyak pula fee yang didapat. Seringkali kualitas pelayanan diabaikan, dokter tidak punya waktu untuk menjelaskan kondisi medis pada pasien hingga pasien benar-benar paham. Suatu kondisi ideal dimana dokter dan pasien menjadi satu tim untuk bersama-sama membahas penyakitnya dan memutuskan terapi yang terbaik sangat sulit terwujud. Dengan menerapkan jaminan kesehatan, pengendalian biaya dilakukan seiiring dengan pengendalian mutu pelayanan.

Masalah terjadi ketika pelayanan menggunakan prinsip paket, namun mindset pemberi pelayanan masih pada prinsip “out of pocket”. Dengan prinsip paket, tindakan di luar prosedur akan berisiko menyebabkan terjadinya “over-budget”. Tentu saja seluruh kasus harus ada clinical path way-nya, agar sejalan dengan prinsip JKN. Namun saat ini, baru sedikit sekali kasus yang sudah ada clinical path way-nya. RS cenderung menggunakan standar lokal. Bahkan banyak RS yang belum memiliki SOP lokal sehingga menggunakan standar personal dimana antara dua dokter dalam satu RS bisa memiliki pendekatan yang berbeda. Tentu saja ini memicu biaya pelayanan yang tinggi, berlawanan dengan prinsip pengendalian biaya pada era JKN. Pada kondisi ini, tentunya RS tidak bisa berharap surplus dari pelayanan pasien BPJS. Oleh karena itu, pengembangan clinical path way masih menjadi pekerjaan rumah yang berat bagi asosiasi profesi jika ingin memperbaiki sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia.

Di sisi lain, tarif yang berlaku di RS daerah pada umumnya adalah tarif yang ditetapkan dengan Perda. Banyak sekali RS yang belum mampu menghitung unit cost sebagai dasar penghitungan tarif, sehingga tarif Perda tidak menggambarkan biaya pelayanan yang terjadi di RS. Meskipun RS mampu menghitung unit cost pelayanan, tarif Perda (untuk pelayanan kelas III) biasanya akan ditetapkan lebih rendah dari unit cost tersebut (tarif pelayanan non kelas III ditetapkan dengan SK Kepala Daerah), dengan catatan RS masih mendapatkan subsidi dari pemerintah daerah untuk gaji PNS dan beberapa biaya investasi serta maintenance. Jika tarif Perda lebih rendah daripada tarif INA-CBGs, RS dengan mudah bisa mengklaim “untung”. Hal ini perlu dikaji lebih dalam apakah yang dialami oleh RS benar untung atau keuntungan semu, sebab tarif INA-CBGs sudah meliputi biaya gaji dan investasi. Perlu kehati-hatian dalam mengungkapkan hal ini, karena dapat berdampak pada kebijakan yang berlaku nasional. Jika RS melakukan penghitungan unit cost (termasuk biaya investasi dan gaji PNS) dengan benar, maka akan diketahui dengan pasti berapa sebenarnya surplus atau defisit yang dialami RS. Hal ini juga pernah diungkapkan juga oleh peneliti dari PKMK FK UGM pada seminar mengenai Reformasi Pengorganisasian RS beberapa waktu lalu.

[1] Konsultan dan Peneliti pada Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK UGM

Belakangan ini, isu mengenai penggunaan tenaga residen di rumah sakit pendidikan dan afiliasi RS pendidikan semakin ramai dibicarakan. Ada yang menganggap bahwa residen adalah mahasiswa atau peserta didik, sehingga “tindakannya” belum bisa dipertanggungjawabkan secara penuh sebagaimana tenaga kesehatan lainnya. Sebagian lainnya berpendapat bahwa residen sudah menggunakan keterampilannya untuk memberikan pelayanan di RS sehingga penempatan, pemberian tanggungjawab dan haknya perlu diatur sebagai tenaga kesehatan-tenaga kesehatan lainnya.

Bagaimana sebenarnya menyikapi isu ini?

UU Praktek Kedokteran menyatakan bahwa profesi kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan keilmuan, kompetensi, yang diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat melayani masyarakat. Berdasarkan definisi ini, maka residen (PPDS) adalah dokter/dokter gigi yang telah memiliki kompetensi untuk memberikan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Namun demikian, karena pendidikan kedokteran adalah proses yang sifatnya berjenjang, maka tingkat kompetensi yang dimiliki oleh residen yunior adalah kompetensi dasar. Semakin mendekati tahun terakhir maka logikanya kompetensi yang dimiliki sebagai dokter spesialispun akan semakin baik. Bahkan ada yang berpendapat bahwa residen semester akhir sudah dapat dikategorikan sebagai dokter spesialis.

Mengapa isu ini penting dibahas?

Hingga saat ini, Indonesia menghadapi masalah distribusi dokter spesialis yang sangat tidak merata. Menurut hasil penelitian terbaru PKMK FK UGM, untuk setiap 100.000 penduduk DKI Jakarta ada orang 52,75 dokter spesialis. Ini merupakan rasio tertinggi di Indonesia. Perlu diingat bahwa DKI Jakarta memiliki jumlah penduduk terbanyak, sehingga jumlah dokter spesialis yang bekerja di provinsi ini juga sangat banyak. Sebaliknya, rasio terendah ada di Provinsi NTT, yaitu 1,64. Jika dilihat secara lebih spesifik pada beberapa jenis spesialisasi, maka terlihat bahwa Provinsi DKI memiliki 6,70 dokter spesialis obsgyn untuk setiap 100.000 penduduk dan NTT memiliki 0,26 dokter spesialis obsgyn per 100.000 penduduk. Dokter spesialis anak di Provinsi DKI Jakarta ada 6,42  sedangkan di Sulawesi Tenggara dan NTT hanya 0,22-0,23 per 100.000 penduduk.

Banyak provinsi tidak memiliki dokter spesialis bedah anak. Di Papua dan Sulawesi Tenggara hanya ada satu dokter spesialis patologi anatomi, sementara di DKI Jakarta ada 65 orang. Di Bengkulu hanya ada 1 orang dokter spesialis radiologi sementara di DKI Jakarta ada 182 dan di Jawa Timur ada 178 orang. Di Bengkulu dan Sulawesi Tenggara hanya ada dua orang dokter spesialis mata sedangkan di DKI Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat masing-masing ada 296, 237 dan 205 orang dokter spesialis mata.

Banyak faktor yang bisa menjadi penyebab tidak meratanya distribusi tenaga spesialis ini, antara lain kurangnya perekrutan tenaga di daerah dan infrastruktur minim menyebabkan sulitnya transportasi, sarana pendidikan dasar dan menengah serta berbagai pelayanan publik lainnya sangat kurang. Ini membuat banyak daerah yang belum berkembang menjadi semakin tidak menarik sebagai tempat bekerja bagi para profesional kesehatan.

Tidak meratanya dstribusi dokter spesialis ini semakin memperlebar jurang ketidakadilan bagi masyarakat Indonesia. RS-RS di Jawa, sebagian Sumatera dan Sulawesi memiliki jumlah yang banyak dengan jenis yang beragam, sehingga kompetensi RS-nya pun tinggi. Artinya, banyak kasus kompleks yang membutuhkan teknologi tinggi dapat ditangani oleh RS-RS tersebut. Dengan berlakunya program JKN, dana yang dikelola oleh BPJS dapat diserap dengan baik oleh daerah-daerah dengan RS yang berteknologi tinggi.

Sebaliknya, kehadiran dokter spesialis di berbagai RS pada sebagian Sumatera, Sulawesi, Kalimantan, Maluku, Nusa Tenggara dan Papua sangat minim, menyebabkan kompetensi RS rendah. Kasus sulit tidak mampu ditangani, sehingga RS hanya mampu menyerap dana JKN untuk kasu sederhana bertarif murah. Secara akumulatif, dana JKN yang berputar di daerah-daerah ini jauh lebih kecil dibandingkan dengan daerah lain yang lebih maju.

Memang tanggung jawab untuk memperbaiki rasio dokter spesialis ada pada pemerintah. Kemenkes sempat memiliki program flying doctor (FD) untuk melayani masyarakat di Kepulauan Seribu. Namun, sebagaimana yang pernah dibahas pada seminar “Pengembangan Dukungan untuk Dokter di Daerah Terpencil” (link: http://manajemenrumahsakit.net/2014/04/seminar-pengembangan-dukungan-untuk-dokter-di-daerah-terpencil/) yang dibahas pada awal April lalu di FK UGM, Australia pun mengakui bahya flying doctor membutuhkan dana yang sangat besar. Selain itu, Indonesia memiliki 17.500 pulau besar dan kecil yang sebagian besar memiliki infrastruktur transportasi yang minim, sehingga akan dibutuhkan banyak sekali tim FD untuk bisa melayani pulau-pulau tersebut.

Strategi lain yang dimiliki oleh Kemenkes adalah program wajib kerja bagi dokter spesialis yang baru lulus. Mereka harus menghabiskan enam bulan pertamanya sebagai dokter spesialis di daerah terpencil pilihan sesuai dengan daftar yang ada di Badan PPSDM. Namun program ini hanya berlaku bagi dokter spesialis yang sebelumnya menerima bantuan pendidikan dari Badan PPSDM. Program ini pun belum bisa secara maksimal memenuhi kebutuhan tenaga spesialis di berbagai daerah.

Dengan kata lain, pemerintah pusat tidak dapat bekerja sendirian. RS Pendidikan dapat memegang peranan yang lebih penting dalam mengatasi masalah ini, yaitu dengan mengembangkan “Unit Pengiriman Residen”. RS Pendidikan memiliki peserta didik yang sebenarnya merupakan tenaga kerja profesional, yaitu residen. Pendidikan dokter dan dokter spesialis berjenjang membuat peserta didik belajar sambil bekerja dan bekerja sambil belajar. Selain menimba pengalaman di RS tempatnya menempuh pendidikan, peserta didik juga perlu menimba pengalaman di RS lain dengan setting masyarakat yang berbeda, misalnya di provinsi lain. Dengan demikian, mereka memiliki pemahaman lebih baik mengenai keragaman masalah kesehatan masyarakat Indonesia. Proses ini akan mendatangkan manfaat juga bagi RS yang dituju, khususnya apabila RS tersebut tidak memiliki tenaga spesialis. Misalnya peserta didik di Bagian Obsgyn RSCM, RS Dr. Soetomo, RS Dr. Sardjito dan sebagainya menjalani salah satu stasenya di NTT sekaligus untuk mengisi kekurangan dokter spesialis Obsgyn disana. Peserta didik di Bagian Mata RS Pirngadi, RS Sanglah atau RSUP Dr. Wahidin bisa mengisi kekurangan tenaga di Bengkulu dan Sulawesi Tenggara. Dan seterusnya. Daerah dapat mengalokasikan APBD untuk insentif bagi para (calon) dokter spesialis tersebut yang jumlahnya akan lebih kecil dbandingkan dengan harus merekrut dokster spesialis sendiri.

Namun program ini perlu pengelolaan yang baik dan dapat dilakukan dengan lebih efektif jika ada unit khusus yang bertanggung jawab terhadap hal tersebut. Mengatur jadwal dan perjalanan misalnya, menjadi rumit dan memiliki risiko terjadinya miss-communication yang tinggi, jika tidak dikelola secara khusus. Oleh karenanya, RS Pendidikan perlu meningkatkan kemampuan dalam mengelola UPR demi mendapatkan manfaat yang lebih optimal. Bukan tidak mungkin suatu saat unit ini akan menjadi salah satu “core business” RS Pendidikan di Indonesia, selain pelayanan kesehatan, riset dan pendidikan tenaga kesehatan itu sendiri. (pea)

Karakteristik RS Berkinerja Buruk

Penerapan sistem pembiayaan kesehatan nasional berdampak pada semakin dituntutnya efisiensi pada dengan tetap mepertahankan mutu pelayanan sesuai dengan standar yang berlaku. Tidak tertutup kemungkinan, RS yang tidak mampu efisien akan collaps dan pada akhirnya tidak mampu bertahan hidup. RS-RS di Indonesia perlu banyak belajar dari kegagalan RS di negara lain. Meskipun banyak faktor eksternal dan internal RS sebagai pembeda, namun ada indikator mutu yang berlaku secara universal. Beckers Hospital Review baru-baru ini merilis laporan berisi empat ciri RS yang berkinerja buruk.

1. BOR rendah

   Menurut laporan ini ada banyak RS yang terpaksa tutup karena BOR kurang dari 27%. BOR yang rendah akan memicu rendahnya pendapatan dan tingginya biaya.

2. Angka admisi ulang yang tinggi

   Jika angka admisi ulang mencapai 10% maka RS tersebut dapat digolongkan sebagai RS berkinerja rendah. Angka admisi ulang yang dimaksud adalah yang terjadi akibat pasien terpaksa kembali ke RS karena mengalami infeksi atau komplikasi tambahan akibat buruknya mutu pelayanan sebelumnya.

3. Rendahnya angka kepuasan pasien

   Berita tentang buruknya pelayanan di sebuah RS akan lebih cepat menyebar dan efektif bila berasal dari mantan pasien, dibandingkan berita baik apalagi yang berasal dari staf RS. Ini akan mepengaruhi penilaian masyarakat secara umum dan kemudian mempengaruhi keputusan passien dalam memilih RS mana yang akan dituju untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

4. Lokasi RS (di perkotaan atau di daerah)

   Secara umum RS yang berkinerja buruk memiliki kombinasi dari ketiga ciri di atas. Selain itu, RS yang berkinerja buruk biasanya memiliki kapasitas kurang dari 138 TT (daerah perkotaan) atau kurang dari 78 TT (daerah kota kecil dan pedesaan), hasil sensus pasiennya berada pada level rata-rata untuk 50 pasien (daerah perkotaan) dan 30 pasien (untuk daerah kota kecil dan pedesaan), dan biasanya berlokasi tidak jauh dari RS lain (5 mil untuk RS di daerah perkotaan dan 25 mil untuk RS yang ada di daerah kota kecil dan pedesaan) yang memiliki pelayanan lebih baik .

Dengan sistem pembayaran JKN melalui tarif paket, maka selayaknya para pengelola RS di Indonesia memiliki pola pikir yang berbeda dalam mengelola biayanya. Dalam hal ini, tarif paket menuntut RS memiliki informasi biaya dalam paket-paket pelayanan, bukan lagi biaya per tindakan per pasien seperti yang selama ini diperhitungkan oleh RS. Dengan demikian, tingkat efisiensi RS hanya dapat diketahui setelah menghitung biaya dan pendapatan secara keseluruhan, bukan per kasus pasien.

Karena JKN baru diterapkan beberapa bulan, belum semua RS, khususnya RS swasta, yang bergabung untuk melayani passien BPJS. Oleh karenanya, pasien BPJS di beberapa daerah mungkin tidak memiliki banyak piliha, namun di daerah lain khususnya di kota besar masih bisa memilih jika dirujuk ke RS. Dalam hal ini, kepuasan pasien menjadi salah satu kunci keberhasilan RS dalam meningkatkan angka kunjungan dan tingkat hunian RS.

Oleh karenanya, selain informasi yang dikumpulkan oleh RS melalui pelaporan RS ke Dinas Kesehatan setempat, RS juga perlu melakukan monitoring secara terus menerus dan evaluassi berkala terhadap berbagai indikator lainnya, misalnya yang terdapat pada SPM maupun pencapaian target pada RSB. Bagi manajer RS, data ini akan sangat bermanfaat untuk memberikan informasi tingkat mutu dan efisiensi RS. Sudahkan RS anda melakukan monev secara berkala terhadap pencapaian SPM dan RSB/RBA? (pea)

Gunung Kelud di Kediri, Jawa Timur, baru beberapa hari yang lalu memuntahkan jutaan meter kubik material membuat lebih dari 87 ribu warga di sekitar lereng gunung mengungsi. Beberapa daerah seperti Solo (sekitar 180 Km dari Kediri dengan perjalanan darat) dan Yogyakarta (242 Km) diselimuti abu tebal dari erupsi tersebut. Di beberapa tempat di Yogyakarta, ketebalan abu bisa mencapai 3-5 cm, lebih tebal daripada saat erupsi Gunung Merapi tahun 2010 lalu.

Tahun 2013 setidaknya ada 21 gunung berapi aktif di Indonesia, yang membentang di sepanjang Pulau Sumatera, Jawa, Bali, Nusa Tenggara, Sulawesi Utara, Maluku hingga Kepulauan Pasifik. Ini menyebabkan Indonesia dijuluki sebagai ring of fire atau cincin api. Saat ini 19 diantaranya berstatus waspada dan siaga. Gunung yang erupsi dapat mengeluarkan lava pijar, awan panas dan debu vulkanik. Jika hujan turun pasca erupsi, bahaya banjir lahar dingin mengancam.

Ada banyak masalah kesehatan yang dapat timbul dari erupsi gunung berapi. Menurut Prof. dr. Tjandra Yoga Pratama, SpP(K), MARS, DTM&H, DTCE seperti yang dikutip oleh laman berita Depkes, pada Jumat 14 Februari yang lalu bahwa secara umum ada dua dampak letusan yang harus diwaspadai, yaitu akibat padatan/debu dan akibat gas. Secara fisik, debu yang nampak halus itu sebenarnya bertekstur tajam seperti kristal. Seringkali debu vulkanik mengandung logam, seperti silica, yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan iritasi mata yang serius. Kandungan gas pada hasil erupsi gunung berapi sangat iritatif pada kulit, mata dan saluran pernapasan. Selain itu, ada juga CO₂ yang mengikat oksigen sehingga bila terhirup akan menyebabkan kematian akibat kekurangan oksigen.

Luasnya area yang terkena dampak erupsi Kelud (termasuk Sinabung dan berbagai lutusan gunung lainnya) menyebabkan banyaknya korban yang juga mengalami gangguan kesehatan. Angka kunjungan pasien di rumah sakit meningkat drastis, menyebabkan antrean panjang dan beban kerja petugas meningkat. Seperti diberitakan di berbagai media, akibat letusan Gunung Kelud minggu lalu, TNI AL mendirikan RS lapangan yang kemudian menjadi rujukan untuk pengungsi Gunung Kelud. Banyak RS yang kemudian juga mengirim relawan berupa tim medis dan berbagai peralatan serta ambulance untuk membantu evakuasi dan pengobatan korban letusan gunung berapi ini.

Belajar dari berbagai bencana, khususnya letusan gunung berapi yang telah banyak terjadi, rumah sakit perlu menyusun sistem kewaspadaan dini untuk mengantisipasi bencana dan korban bencana yang datang mencari pertolongan. Secara umum, ada langkah-langkah kesiagaan dini yang dapat dilakukan oleh rumah sakit. Kita bisa belajar dari Filipina, misalnya, yang memiliki 300 gunung berapi dan 22 diantaranya aktif. Kementerian Kesehatan Filipina mengeluarkan inisiatif yang disebut 10 P*, yaitu:

1. Policies (kebijakan)

   
   Ada kebijakan di tingkat nasional berupa Kebijakan Nasional Kegawatdaruratan dan Bencana, sistem alert bagi RS milik kementerian selama terjadinya bencana dan sebagainya. Di level RS, ada staf manajemen bencana RS, response team, pengaturan shift saat bencana.

2. Plans (perencanaan)

   
   Rencana kesiagaan berupa Hospital Emergency Preparedness, Response and Rehabilitation Plan menjadi syarat perijinan bagi semua RS. Rencana ini juga harus masuk dalam Rencana Strategis RS.

3. Protocols, Guidelines and Procedures

   
   Meliputi manual mengoperasikan RS, termasuk alert (peringatan), pelaporan dan komunikasi, Pocket Emergency Tool serta manual dan protokol untuk menangani penyakit-penyakit umum yang dapat terjadi selama fase emergency.

4. People

   
   Pelatihan-pelatihan yang direncanakan, termasuk manajemen dan skill, misalnya BLS, ACLS, pelatihan bedah esensial darurat untuk RS di tingkat daerah dan sebagainya.

5. Promotion and Advocacy

   
   Banyak kegiatan yang dilakukan untuk mempromosikan dan mengadvokasi kesiagaan dini RS terhadap bencana, misalnya pada bulan Desember ada Minggu Darurat Kesehatan, menyusun Kompendium Pesan-pesan Kesehatan, kaji banding keterampilan menangani bencana hingga award.

6. Partnership Building

   
   Sejak tahun 2001 Filipina telah mengembangkan kemitraan antar-RS, yaitu dengan adanya Organization of the health Sector. Tahun 2006 ada klaster Kesehatan yang dibangun, hingga kemudian adanya jejaring dengan RS lain di kawasan Asia (APEC, ASEAN).

7. Physical (Facility Enhancement)

   
   Ini dilakukan dengan cara membangun dan meningkatkan kapabilitas unit-unit yang terkait, misalnya Bangsal Trauma, Unit Luka Bakar dan sebagainya, meningkatkan UTD (Unit Transfusi Darah) dan Laboratorium, hingga membuat ruangan bertekanan negatif di beberapa rumah sakit. Selain itu, juga peningkatan IGD, OK, layanan ambulans, menyediakan area triase dan sebagainya.

8. Program Development

   
   Filipina menguatkan Pusat Penanganan Keracunan, meningkatkan respon terhadap darurat lingkungan khususnya kejadian yang melibatkan bahan kimia, menyusun buku assessment fasilitas kesehatan, hingga secara proaktif menggunakan perijinan sebagai strategi untuk memenuhi standar-standar tersebut di RS.

9. Practices

   
   Misalnya dengan mendokumentasikan praktek-praktek terbaik dan mengkompilasinya dalam satu buku, mengelompokkan pendekatan-pendekatan dalam manajemen bencana, mengembangkan kepemimpinan dalam semua situasi darurat. Kegiatan ini akan mempengaruhi perencanaan RS, khususnya rencana pelatihan bagi staf yang terkait dengan tim emergency dan respon, serta membutuhkan koordinasi dengan semua anggota sektor kesehatan (polisi, militer, pemadam kebakaran dan unit-unit terkait lainnya).

10. Peso and Logistics

    
    Mengalokasikan pendanaan untuk aktivitas tanggap darurat bencana kesehatan sesuai kebutuhan. Konsil Koordinasi Bencana Nasional merekomendasikan bahwa fasilitas kesehatan menyisihkan 5% dari anggarannya untuk aktivitas antisipasi bencana.

Berbagai RS di Indonesia kini juga sudah mulai menyadari pentingnya Hospital Disaster Plan dan menyusun HDP sebagai bentuk antisipasi terhadap bencana. Implementasi HDP ini sangat membutuhkan dukungan stakeholder RS, karena pada pelaksanaannya perlu melibatkan berbagai pihak di luar RS agar efektif. Staf RS perlu secara berkala melakukan simulasi bersama pasien maupun masyarakat agar dampak negatif bencana dapat diminimalisir. (pea)

*http://www.preventionweb.net

Beberapa waktu lalu website ARSADA Pusat merilis sebuah file presentasi mengenai Penerapan Pembiayaan Kapitasi dan INA-CBG’s di Fasilitas Kesehatan. Presentasi ini disampaikan oleh PERSI yang diwakili oleh DR. Dr. Sutoto, MKes, Dr. Heru Aryadi, MPH dan Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes, sebagai representasi dari fasilitas pelayanan kesehatan. Sebagaimana telah diatur dalam Undang-Undang, dalam bernegosiasi dengan BPJS, faskes diwakili oleh asosiasi faskes.

Presentasi ini disampaikan kepada BPJS dan stakeholders (termasuk Kementerian Kesehatan) sebagai bentuk evaluasi PERSI terhadap pelaksanaan JKN yang telah berlangsung selama kurang lebih satu bulan. Ada sembilan area yang dievaluasi, yaitu meliputi Regulasi, BPJS itu sendiri, Sosialisasi, Kepesertaan, Aplikasi Sistem Informasi, Pelayanan Peserta, Sistem Rujukan, Tarif dan regionalisasi tarif, serta hukum dan etika profesi.

Jika melihat hasil evaluasi tersebut, seluruhnya berupa masalah yang terjadi dalam pelaksanaan JKN. Secara umum, masalah yang paling sering terjadi yaitu terkait prosedur dan informasi, akibat kurangnya petunjuk pelaksanaan (juklak)/manual pelaksanaan (manlak) dan kurangnya sosialisasi pada seluruh pihak terkait. Selain itu, ada kesan bahwa implementasi JKN ini merugikan RS karena di samping prosedurnya yang lebih rumit, tarifnya juga rendah karena menggunakan batas bawah. Ini dapat mendorong terjadinya fraud, demi untuk mencukupi kebutuhan operasional pelayanan. Banyak RS swasta yang akhirnya mundur sebagai jejaring BPJS karena alasan keuangan, seperti diberitakan di berbagai media massa. Di sisi lain, akibat ketidakjelasan informasi, masyarakat merasa pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit/PPK lebih buruk dari sebelum berlakunya JKN, sehingga sangat banyak komplain ditujukan ke rumah sakit.

Hal ini berbeda sekali dengan yang terjadi di Amerika yang juga sedang mengalami proses perubahan pembiayaan kesehatan dengan program yang dikenal sebagai Obama care. Menurut artikel yang dirilis oleh Becker’s Hospital Review akhir Januari lalu, masih banyak sekali masyarakat Amerika yang tidak paham mengenai dan tidak ter-cover oleh asuransi kesehatan. Sebuah survei yang dilakukan oleh Kaiser Family Foundation di Negara Bagian Nevada dan Maryland menemuan bahwa meskipun motivasi untuk mengikuti program asuransi tinggi, namun masyarakat disana masih belum paham mengenai pilihan apa saja yang tersedia bagi mereka.

Peneliti di Kaiser Family Foundation menemukan bahwa masyarakat mempercayai PPK dan menjadikannya sebagai sumber informasi untuk mempelajari tentang pelayanan kesehatan yang tersedia bagi mereka. Di sisi lain, Asosiasi RS Amerika mencatat bahwa tahun 2012 RS komunitas memiliki piutang tak tertagih sebesar USD 45,9 juta (6,1% dari total pendapatan RS) akibat dari pelayanan yang tidak terbayarkan. Oleh karena itu, KFF dalam laporan hasil penelitiannya menyarankan RS untuk secara proaktif melakukan edukasi dan outreach ke masyarakat agar mereka lebih paham mengenai asurnasi dan mendaftar menjadi anggota. Ini akan sangat mengurangi risiko tidak terbayarnya biaya pelayanan kesehatan di RS oleh pasien-pasien yang tidak ter-cover asuransi. Jadi di Amerika, program asuransi ini justru menjadi harapan untuk membantu menyelamatkan keuangan RS dari risiko piutang tak tertagih. (pea)

Operasi Salah Sisi:

Mengapa Terjadi? | Bagaimana Mencegahnya?

Operasi salah sisi sebenarnya dapat dicegah. Bahkan. beberapa perusahaan asuransi menerapkan kebijakan klaim tidak akan dibayar jika kasus ini terjadi. Beberapa RS menerapkan sistem time-out, yaitu semua proses pada suatu titik sesaat sebelum operasi dimulai, dihentikan untuk memastikan bahwa semuanya berjalan dengan benar. Setiap anggota tim bedah diminta untuk mengecek dan memastikan apakah sisi yang akan dioperasi sudah benar, identitas pasien sudah benar, dan seterusnya. Sebelumnya, saat pasien masih di ruang persiapan atau bahkan di ruang rawat inap, setiap anggota tim bedah telah diinformasikan mengenai hal tersebut. Saat pasien tiba di ruang operasi semua anggota tim bedah diminta mengecek kesesuaian informasi pasien yang mereka miliki dengan fakta yang ada di hadapan mereka saat itu. Seluruh anggota tim harus memberikan respon. Perawat bedah tidak boleh menyodorkan pisau ke dokter bedah sebelum proses time-out ini benar-benar selesai.

Tahun 2003, Joint Commission menyelenggarakan sebuah summit yang mengundang asosiasi ahli bedah dan leaders dari berbagai organisasi pelayanan kesehatan. Pertemuan ini menghasilkan sebuah protokol yang disebut sebagai The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedures and Wrong Person Surgery™.  Protokol ini merupakan konsensus para ahli klinis dari spesialisas yang relevan dan disarankan oleh lebih dari 40 organisasi dan asosiasi profesi medis. Protokol ini didesain untuk digunakan pada semua area yang mengaplikasikan prosedur invasif, termasuk di fasilitas non-OK. Tujuannya adalah untuk menurunkan angka kejadian wrong site surgery (WSS) dengan menggunakan rutinitas standar dan proses verifikasi pasien dan sisi yang akan dioperasi sebelum operasi dilakukan, dimana dokter memberikan tanda pada sisi tersebut dengan inisialnya sebelum pasien dibius.

Dalam mengembangkan protokol ini, konsensus dibangun atas prinsip berikut:

• Operasi pada sisi yang salah, prosedur yang salah, atau pada pasien yang salah, dapat dan harus dicegah
• Pendekatan yang intensif – menggunakan strategi pelengkap – perlu dilakukan untuk mencapai tujuan mengurangi kejadian operasi salah sisi, salah prosedur, pada pasien yang salah
• Keterlibatan yang aktif dan komunikasi yang efektif diantara anggota tim bedah penting untuk keberhasilan operasi
• Sedapat mungkin pasien (atau perwakilan yang secara hukum ditunjuk untuk itu) terlibat dalam proses tersebut
• Implementasi yang konsisten dari pendekatan standar menggunakan protokol universal berbasis konsensus akan menjadi paling efektif
• Protokol harus cukup fleksibel untuk memungkinkan pelaksanaan dengan adaptasi yang tepat      bila diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu
• Syarat untuk menandai bagian tubuh yang akan dioperasi harus difokuskan pada perbedaan antara sisi kiri dan kanan, struktur multipel (jari-jari tangan dan kaki), atau level (tulang belakang)
• The Universal Protocols harus dapat diaplikasikan dan adaptif  untuk semua prosedur operatif atau invasif yang memaparkan pasien pada harm, termasuk prosedur yang dilakukan pada pasien di luar OK.

Berdasarkan prinsip-prinsip di atas, langkah-langkah berikut dilakukan secara bersama-sama:

1. Proses verifikasi pre-operasi
   • Tujuan: untuk memastikan bahwa semua dokumen dan pemeriksaan yang terkait tersedia sebelum operasi dimulai dan dokumen serta hasil pemeriksaan tersebut telah di-review dan konsisten satu sama lain, dengan ekspektasi dari pasien, dan dengan pemahaman tim terhadap pasien, prosedur, sisi, dan setiap implants. Setiap informasi yang hilang harus dicari dan dilengkapi sebelum operasi dimulai.
   • Proses: proses pengumpulan dan verifikasi informasi dimulai dari menentukan prosedur operasi yang akan dilakukan, dilanjutkan melalui seluruh setting dan intervensi para proses persiapan pasien sebelum operasi, sampai dengan dan termasuk “time-out” sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.
2. Menandai bagian tubuh yang akan dioperasi
   • Tujuan: mengidentifikasi sisi dan bagian tubuh yang akan dioperasi atau diinisiasi
   • Proses: untuk prosedur yang melibatkan organ pada sisi kanan/kiri, struktur multiple (misalnya pada jari tangan dan kaki) dan level yang multiple (misalnya pada tulang belakang), sisi yang akan dioperasi harus ditandai sejelas mungkin, dimana tanda itu akan tetap terlihat saat pasien disiapkan dan diselimuti (dengan linen operasi)
3. Segera melakukan “time-out” sebelum operasi dimulai
   • Tujuan: untuk melakukan verifikasi akhir terhadap pasien yang tepat, sisi yang tepat dan prosedur yang tepat dan juga terhadap implant yang tepat.
   • Proses: komunikasi aktif diantara seluruh anggota tim bedah, diinisiasi secara konsisten oleh anggota tim, dan mode “fail-safe” diberlakukan (misalnya: operasi tidak akan dimulai jika ada pertanyaan yang belum dapat terjwab atau masalah yang belum dapat dipecahkan)

Verifikasi akhir pada pasien meliputi: pengecekan apakah pasien, prosedur dan sisi yang akan dioperasi sudah tepat, harus dilakukan saat operasi mulai dijadwalkan, saat pasien melakukan pendaftaran/masuk ke bangsal bedah untuk persiapan, setiap saat ketika ada transfer dari petugas yang satu ke petugas jaga berikutnya, sedapat mungkin melibatkan pasien saat pasien masih sadar, saat sebelum pasien meninggalkan area pre-operasi atau sebelum memasuki ruang OK. Dalam hal ini, pasti sangat berguna jika menggunakan check list untuk mengecek: dokumen yang relevan (history dan kondisi fisik pasien, serta concent), hasil foto X-Ray yang relevan, dilabeli dengan jelas dan mudah dilihat, serta implan atau alat khusus yang dibutuhkan.

Asosiasi Perawat Bedah Amerika merekomendasikan enam langkah untuk mencegah WSS, yang dirilis oleh Becker’s ASC Review baru-baru ini, yaitu:

1. Lakukan kampanye terkait WSS di seluruh bagian fasilitas kesehatan
   Kampanye pencegahan WSS harus dilakukan di semua level/posisi, mulai dari direktur sampai staf, menggunakan semua media komunikasi yang dimiliki oleh organisasi (newsletter, blog, intranet dan sebagainya). Amerika bahkan memiliki National Time Out Day (tanggal 15 Juni setiap tahunnya) untuk mengingatkan seluruh tim bedah mengenai pentingnya time out sebelum operasi dimulai.
2. Gunakan check list
   Check list ini untuk memastikan bahwa semua yang perlu dilakukan sudah dikerjakan. Ini merupakan tanggung jawab perawat bedah (circulating nurse), sedangkan dokter bedah bertanggung jawab untuk membuat tanda pada bagian yang akan dioperasi. Pada RS besar dimana OK merupakan ruang yang sangat sibuk, check list dalam bentuk poster besar dapat dipadang di dinding sehingga setiap orang dapat melihat circulating nurse sudah atau belum melakukan langkah-langkah esensial yang diperlukan.
3. Awasi adanya miscommunication selama proses hand-off
   Check list juga sangat membantu komunikasi antara petugas yang satu dengan yang lainnya.
4. Libatkan pasien saat menandai bagian yang akan dioperasi
   Petugas bisa mengajukan pertanyaan pada pasien, misalnya “Kami akan mengoperasi lutut kanan anda hari ini dan saya akan menandainya. Apakah itu sudah betul?”. Dokter juga bisa menunjukkan tanggung jawabnya dengan mengindari pertanyaan yang mengintimidasi pasien. Dalam hal ini, cara bertanya yang dapat digunakan adalah sebagai berikut “Lutut Anda sebelah mana yang harus saya operasi hari ini?”. Cara bertanya pertama dan kedua dapat diterapkan dengan mempertimbangkan tingkat pendidikan dan kognisi pasien.
5. Berpikir dari luar OK
   Seringkali pengelola OK hanya melihat masalah WSS di dalam OK itu sendiri. Sebaiknya sudut pandang lebih diperluas dengan melihat juga masalah pada sistem di luar OK yang terkait.
6. Libatkan seluruh anggota tim bedah – termasuk dokter
   Mungkin ada dokter senior yang telah melakukan operasi selama puluhan tahun dan tidak pernah melakukan kesalahan (WSS), sehingga menolak untuk melakukan time-out atau menggunakan check list. Pada kondisi ini, RS dapat menunjukkan statistik kejadian WSS dan memberi kesempatan pada staf untuk membeberkan pengalaman mereka (testimoni) terkait adverse event.

Mengurangi error akibat WSS membutuhkan pendekatan sistem. Sistem yang dibuat untuk memverifikasi pasien, sisi dan prosedur yang tepat harus diinternalisasi. Para leader RS harus mengevaluasi kebijakan dan prosedur untuk memastikan bahwa WSS tidak terjadi pada titik manapun dalam siklus pelayanan.

Untuk belajar lebih jauh mengenai bagaimana mencegah operasi salah sisi, ada banyak sumber pembelajaran online yang bisa dikunjungi. Salah satunya adalah Joint Commission for Transforming Healthcare (http://www.centerfortransforminghealthcare.org/multimedia/tst_WSS_playback_050212/) yang menyediakan video webminar dengan tema-tema terkait WSS secara gratis. (pea)

Sumber:

http://www.ahrq.gov/

http://www.beckersasc.com

http://www.centerfortransforminghealthcare.org

http://www.infectioncontroltoday.com

http://www.kaiserhealthnews.org

http://www.medscape.com

http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Operasi Salah Sisi:

Mengapa Terjadi? | Bagaimana Mencegahnya

Pada Juni 2011, Medscape Multispecialty mengutip Joint Commission Center for Transforming Healthcare yang mengatakan bahwa adverse event masih terjadi sebanyak 40 kali dalam seminggu di seluruh RS dan klinik di Amerika. Laporan mengenai sentinel events ke Join Commission on Accreditation of Healthcare Organization sifatnya sukarela, maka diperkirakan kasus yang terlaporkan hanya 10% dari yang sebenarnya terjadi. Meskipun upaya untuk mencegahnya sudah dilakukan secara intensif, namun angka ini tidak berubah dalam kurun waktu 10 tahun. Jika Amerika yang memiliki concern terhadap patient safety sangat besar pun masih menghadapi masalah ini, dapat dibayangkan bagaimana dengan negara-negara lain, khususnya negara berkembang, dimana upaya untuk meningkatkan patient safety masih menemui berbagai kendala teknis.

Meskipun angka ini termasuk jarang, namun operasi salah sisi telah menjadi titik perhatian nomor satu di AS berdasarkan hasil survey nasional yang diselenggarakan oleh Medline Industries, Inc. Survey yang dilakukan terhadap 2000 perawat OK ini menanyakan mengenai tiga isu tantangan terbesar di OK. Selain operasi salah sisi, tantangan terbesar lainnya adalah infeksi pada luka operasi (63%) dan tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien yang dioperasi (60%). Menurut Center for Disease Control and Prevention (CDC), infeksi luka operasi memberi kontribusi 31% terhadap total infeksi yang terjadi di RS (500ribu-750ribu kasu sper tahun), dan 40% diantaranya terjadi pada kunjungan ulang. Operasi salah sisi sendiri meliputi juga operasi pada pasien yang salah, prosedur yang salah dan pada organ yang salah. Biasanya organ pasien tubuh pasien yang akan dioperasi ditandai dengan pena khusus. Namun tidak jarang tanda ini terhapus saat persiapan operasi. Disarankan untuk hanya menggunakan pena yang tidak dapat terhapus untuk menandai bagian yang akan dioperasi. Ini merupakan suatu yang sangat sederhana namun sangat penting untuk menghindari terjadinya operasi salah sisi atau salah bagian.

Menurut The National Center for Biotechnology Iformation yang mengutip buku Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses (Hughes RG, editor), penyebab terjadinya operasi salah sisi dapat dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu faktor sistem dan faktor proses. Faktor sistem meliputi:

• Tidak adanya kontrol institusi/sistem formal untuk memverifikasi sisi yang harus dioperasi pada pasien
• Tidak adanya checklist untuk memastikan setiap dilakukannya setiap pengecekan
• Adanya anggota tim bedah tertentu
• Ketergantungan pada dokter bedah untuk menentukan sisi operasi yang benar
• Tekanan waktu yang tidak biasa (misalnya operasi darurat yang tidak direncanakan atau operasi pasien dalam jumlah besar)
• Tekanan untuk mempersingkat waktu persiapan operasi
• Prosedur yang dibutuhkan untuk peralatan atau posisi pasien yang tidak biasa
• Kompetensi dan kredensialing tim
• Ketersediaan informasi
• Budaya organisasi
• Orientasi dan training
• Staffing
• Keamanan/keselamatan lingkungan
• Keberlanjutan pelayanan
• Karakteristik pasien, misalnya obesitas atau anatomi yang tidak biasa yang membutuhkan perubahan dari posisi pasien yang biasanya

Faktor proses meliputi:

• Assessment pasien yang tidak adekuat
• Rencana pelayanan yang tidak adekuat
• Review rekam medis yang tidak adekuat
• Miscommunication diantara anggota tim bedah dan pasien
• Lebih dari satu dokter bedah yang terlibat dalam prosedur operasi
• Multiple procedures pada multiple parts dari pasien yang dilakukan pada satu operasi
• Gagal untuk melibatkan pasien dan keluarganya saat mengidentifikasi sisi yang akan dioperasi
• Gagal dalam menandai dengan jelas sisi yang akan dioperasi
• Komunikasi yang tidak lengkap atau tidak akurat diantara anggota tim bedah
• Ketidakpatuhan terhadap prosedur
• Gagal dalam mengecek ulang informasi pasien sebelum memulai operasi

Jika dianalisis lebih lanjut menggunakan instrumen root-cause analysis, diketahui bahwa sebanyak 70% kesalahan terjadi akibat komunikasi yang buruk, 64% terjadi karena ketidakpatuhan terhadap prosedur dan 46% karena faktor leadership. (pea)

Sumber:

http://www.ahrq.gov/

http://www.beckersasc.com

http://www.infectioncontroltoday.com

http://www.kaiserhealthnews.org

http://www.medscape.com

http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Pedoman Standar Nasional Keselamatan Pasien 2014
Joint Commission International

Pada Oktober 2012 yang lalu, JCI telah merencanakan untuk meng-update Pedoman Standar Nasional Keselamatan Pasien (NPSG) yang mulai diberlakukan pada 1 Januari 2014 di Amerika. Organisasi yang telah eksis sejak 2002 ini telah mengeluarkan seperangkat NPSG tahun 2003 dan sejak itu The Patient Safety Advisory Group aktif memberikan masukan pada JCI mengenai bagaimana melakukan revisi dan update terhadap pedoman tersebut. Masukan untuk revisi ini dilakukan melalui diskusi yang diikuti oleh para ahli patient safety yang sudah diakui secara luas. Mereka terdiri dari perawat, dokter, farmasis, manajer risiko, teknisi medis, dan ahli lainnya yang memiliki pengalaman dalam menghadapi isu patient safety dengan berbagai setting pelayanan kesehatan.

Untuk tahun 2014, NPSG difokuskan pada manajemen alarm untuk keselamatan klinis yang akan mulai diperkenalkan pada awal tahun 2014 dengan 2 fase implementasi (tahun 2014 dan tahun 2016). Ada beberapa tujuan (goals) yang direvisi/diperbaharui, yaitu meliputi:

Goal 1: Meningkatkan akurasi identifikasi pasien

Goal 2: Meningkatkan efektivitas komunikasi diantara staf fungsional

Goal 3: Meningkatkan keselamatan dalam penggunaan obat-obatan

Goal 6: Mengurangi harm yangterkait dengan sistem alarm klinis

Goal 7: Mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Goal 9: Mengurangi risiko harm terhadap pasien akibat jatuh

Goal 14: mencegah infeksi dekubitus yang terkait dengan pelayanan kesehatan

Goal 15: Organisasi mengidentifikasi risiko keselamatan yang dapat terjadi pada populasi yang dilayaninya.

Dari berbagai goals yang direvisi tersebut, nampak bahwa Amerika pun masih mengalami masalah dasar seperti akurasi identifikasi pasien. Jika melihat lebih detil, salah satu point dalam goal tersebut adalah adanya minimal dua tanda pengenal pasien sebagai upaya cross-check.

Untuk mencapai seluruh goals tersebut, RS-RS di Amerika harus membangun alarm safety sebagai prioritas organisasi dan mengidentifikasi alarm terpenting untuk dikelola sesuai dengan situasi internalnya. Untuk periode kedua yang akan dimulai pada tahun 2016, RS diharapkan mengembangkan dan mengimplementasikan komponen-komponen spesifik dari kebijakan dan prosedur, serta mengedukasi staf mengenai alarm system management.

Setelah berjalan kurang lebih tiga minggu, pelaksanaan JKN menuai komplain terutama dari masyarakat. PKMK mencoba melakukan pengamatan terhadap berbagai informasi yang terkait dengan pelaksanaan JKN ini. Informasi dikumpulkan dari berbagai sumber: media massa online, media massa cetak, hingga informasi yang didapat dari pelaksana pelayanan di RS. Dari hasil pengamatan tersebut, diketahui bahwa memang masih banyak sekali masalah dalam pelaksanaan JKN, khususnya di rumah sakit. Berbagai masalah tersebut dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian. Berikut uraiannya.

1. Sosialisasi oleh BPJS masih sangat kurang
   

   
   Meskipun BPJS sudah berupaya untuk melakukan sosialisasi melalui iklan di TV atau media cetak dan berbagai bentuk penyebaran informasi lainnya, namun informasi ini rupanya tidak mampu menjangkau masyarakat di berbagai daerah. Hal ini dapat dilihat dari sepinya pendaftaran peserta BPJS mandiri di beberapa tempat (misalnya terjadi di Yogyakarta, Tebingtinggi, Nunukan, Samarinda). Bahkan ada isu bahwa pendaftaran sebagai peserta BPJS harus menggunakan e-KTP dan kartu keluarga yang menyebabkan banyak warga Papua dan Papua Barat tidak bisa mendaftar.Kurangnya sosialisasi menyebabkan informasi yang beredar mengenai prosedur pendaftaran dan pemanfaatan BPJS Kesehatan simpang siur dan membingungkan (terjadi di Sulawesi, Medan, Padang (Sibusuk dan Sijunjung). Akibatnya tidak jarang staf RS yang menerima komplain atau kemarahan pasien, dituduh mempersulit, bahkan dituding mencari keuntungan. Tidak sedikit juga masyarakat yang mendatangi RS bukan untuk berobat melainkan untuk menanyakan mengenai BPJS, sebagaimana terjadi di RSUD Embun Fatimah Batam.

2. Sistem BPJS yang belum siap
   

   
   Beberapa RS melaporkan adanya kejadian sistem down akibat banyaknya pasien yang melakukan pendaftaran pelayanan di RS, sehingga menambah panjang antrian. Kejadian ini antara lain terjadi di RSUP M.Djamil Padang.Ketidaksiapan sistem ini juga terjadi pada proses pengintegrasian peserta Jamkesda ke BPJS. Ini menimbulkan keraguan pada masyarakat dan kekhawatiran ditolak oleh RS, seperti terjadi di Provinsi Riau dan Riau Kepulauan. Untuk mengantisipasi hal tersebut, banyak pemerintah daerah yang kemudian masih menjalankan Jamkesda, seperti yang dilakukan oleh Pemkab Berau, Batanghari dan Pemprov Jambi.Yang sangat mengkhawatirkan adalah apabila sistem BPJS tidak mampu mendukung layanan RS dalam melakukan life saving. Suatu RS melaporkan kejadian SEP (surat keabsahan peserta) mengalami trouble menyebabkan golden periode pasien (misalnya pada kasus stroke) lewat dan pasien berpotensi tidak bisa diselamatkan.

    

   Disisi lain, pelayanan RS buka selama 1×24 jam, dan 7hari seminggu. Seharusnya layanan BPJS juga mengikuti jam kerja ini agar tidak menimbulkan masalah komunikasi dengan pasien/masyarakat. Namun kenyataannya tidak demikian.

3. Manfaat bagi Peserta: Pelayanan Penunjang
   

   
   Banyak pelayanan penunjang yang harus diberikan untuk penyakit tertentu, misalnya untuk diagnosisi hepatitis harus didukung oleh pemeriksaan anti HBc, anti HaV. Padahal belum tentu semua RS memiliki fasilitas pemeriksaan ini, atau bahkan reagennya (biasanya terjadi pada RS yang belum BLUD, sehingga pembelian bahan habis pakai masih mengikuti sistem perencanaan yang rigid). Disisi lain, kasus stroke cukup dengan Siriraj score dan pemeriksaan klinis tanpa perlu didukung oleh hasil pemeriksaan CT scan. Ini membingungkan bagi petugas di RS dan berpotensi menimbulkan error pada diagnosa.Untuk pelayanan darah, PMI yang merupakan mitra RS dalam menyediakan produk darah mengalami kebingungan harus mengklaim ke RS atau BPJS.

4. Manfaat bagi Peserta: Pelayanan Obat berdasarkan Formularium Nasional
   

   Obat-obatan yang dulunya masuk dalam DPHO kini tidak ada di Fornas sehingga pasien harus membeli sendiri. Ini terutama dikeluhkan oleh mantan peserta ASKES. Dengan kondisi ini, petugas RS berpotensi menerima banyak komplain dari pasien dan harus meluangkan banyak waktu untuk menjelaskan Fornas, yang seharusnya hal ini dilakukan oleh petugas BPJS.Ada beberapa jenis obat yang tidak ada generiknya, misalnya insulin dan methamphyron. Ini membingungkan petugas dan meningkatkan keluhan masyarakat. Bagi peserta Askes, mereka harus mengeluarkan dana tambahan untuk membeli insulin, yang tadinya masuk dalam daftar obat-obatan yang ditanggung PT. Askes. Juga belum ada solusi bagi pasien-pasien yang mengalami alergi terhadap obat-obatan dalam Fornas tanpa membebani keuangan pasien karena harus menebus sendiri obat pengganti.Banyak obat-obatan yang hanya boleh tersedia di RS Kelas A, misalnya untuk penyakit Parkinson. Untuk kasus ini, bisa saja ada terapi kombinasi menggunakan stalevo misalnya, namun obat ini digolongkan dalam obat-obatan untuk epilepsi. Jika apotek atau IFRS tidak teliti, tidak akan mengetahui bahwa obat ini tersedia dalam Fornas. Disamping itu, ada banyak RS di daerah yang mengalami keterbatasan pasokan obat, misalnya RSUD Prof. Yohannes Kupang dan RSUD Tarakan, Kalimantan Utara.

5. Layanan Rujukan
   

   Banyak pasien yang tidak bersedia mengunjungi PPK I sebelum ke PPK II. Seharusnya petugas BPJS yang menjelaskan hal ini ke pasien, namun kenyataan di lapangan petugas RS menghabiskan cukup banyak waktu untuk menjelaskan hal ini kepada pasien.Ada faskes primer yang bertetangga dengan faskes tersier (seperti beberapa puskesmas dan klinik yang bertetangga dengan RSCM). Ini menimbulkan kesan pelayanan rujukan jadi lebih birokratis karena pasien dari faskes primer tetap harus ke PPK II yang lokasiny alebih jauh. Namun perlu upaya yang cukup besar untuk membangkitkan kesadaran masyarakat mengenai sistem rujukan, dan ini seharusnya menjadi tugas BPJS, bukan beban RS.Seharusnya ada masa transisi yang memberi peluang penerapan sistem tidak secara kaku. Masyarakat yang tinggal di kepulauan juga menjadi korban kurangnya sosialisasi mengenai sistem rujukan pada BPJS. Perjalanan jauh yang telah ditempuh dengan menyeberangi pulau dan biaya tidak sedikit menjadi sia-sia karena RS terpaksa menolak pasien.

    

   Pelayanan rujukan juga menjadi sesuatu yang rumit di daerah seperti Papua. Banyak daerah yang tidak bisa dijangkau oleh kendaraan darat, sehingga diperlukan heli-ambulans untuk mengangkut pasien gawat atau pasien rujukan. Namun fasilitas ini tidak tersedia di BPJS.

    

   Tidak jarang juga penolakan oleh RS dilakukan karena ruangan benar-benar penuh. Ini tentu saja menyebabkan mutu pelayanan RS jadi menurun. Seharusnya pasien tersebut dapat dirujuk ke RS lain yang setingkat. Namun ada banyak RS yang menolak (swasta) atau belum siap (swasta dan pemerintah) untuk bekerjasama dengan BPJS, misalnya di Bogor, Sulawesi Selatan, Makassar, Sulawesi Utara, dan Banjarmasin.

6. Infrastruktur Layanan
   

   Masalah yang terkait dengan infrastruktur antara lain masih banyak terjadi kekurangan tenaga (dokter, bidan, perawat) diberbagai RS, tidak saja di luar Jawa melainkan juga di Jawa. Ini dilaporkan terjadi di Serang, Tangerang dan Tangerang Selatan. Ada banyak juga RS Kelas B yang belum memenuhi standar jumlah ketenagaan, khususnya untuk dokter dan dokter spesialis. Ini contohnya terjadi di Maluku. Pendaftaran dokter CPNS di DKI Jakarta tanpa tes dikabarkan sepi peminat, sehingga upaya memenuhi kebutuhan tenaga medis di provinsi ini belum mendatangkan hasil.

7. Tarif INA-CBGs
   

   
   Banyak kejanggalan dalam tarif INA-CBGs. Sebagai contoh, tarif pelayanan untuk sirkumsisi (sunat) jauh lebih tinggi daripada tarif untuk partus melalui SC. Padahal jelas tingkat kompleksitas SC jauh lebih tinggi dan harus dilakukan oleh dokter spesialis, sedangkan sirkumsisi dapat dilakukan oleh dokter umum yang baru lulus sekalipun. Tarif untuk menangani infark myocard (serangkan jantung) juga lebih rendah dari tarif sirkumsisi, padahal serangan jantung membutuhkan tim medis dan perawat dengan keterampilan khusus dan peralatan yang juga khusus. Masih banyak kejanggalan yang terdapat pada besaran tarif dalam daftar tarif INA-CBGs tersebut, jika diltelusuri satu per satu.Selain terkait dengan perbandingan besaran tarif, kejanggalan lain juga terdapat pada jenis layanan. Setidaknya ada sembilan puluh jenis pelayanan di RS Jiwa Kelas A yang tidak ada dalam daftar tarif tersebut yang telah teridentifikasi. Ini ditemukan di RSJ Ghrasia Yogyakarta. Selain itu, juga tidak ada tarif untuk pelayanan ICU dan IGD.Hal yang juga dianggap merugikan rumah sakit maupun masyarakat adalah perbedaan besaran tarif antar-regional tidak signifikan. Hal ini menyebabkan kurangnya motivasi tenaga medis untuk mengisi kekosongan di luar Jawa, sehingga upaya untuk memeratakan distribusi tenaga kesehatan belum efektif.

Masalah apa yang terjadi di RS anda terkait dengan implementasi JKN ini? (pea)

Hal Positif dalam Implementasi JKN

Berdasarkan pengamatan PKMK, selain banyaknya masalah, implementasi JKN membawa banyak hal positif bagi masyarakat.

1. Banyak masyarakat yang akhirnya memiliki akses lebih luas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal ini seperti dilaporkan terjadi di Aceh, Sumatera Utara, Padangpanjang, Pekanbaru (khususnya pada tenaga kerja bukan penerima upah), Tanjungpinang, Jawa Barat, dimana kantor pendaftaran BPJS diserbu masyarakat. Namun sayangnya, animo yang tinggi ini terutama terjadi pada masyarakat yang sedang menjalani pengobatan, bukan pada masyarakat yang masih sehat. Kantor Jasa Raharja Lampung bekerjasama dengan BPJS untuk pelayanan pasien kecelakaan. Di Jakarta, BPJS membuka layanan pendaftaran bergerak (dengan mobil). Di Banten ada 500-600 pemohon setiap harinya.

   

2. Banyak daerah mendukung pelaksanaan JKN ini dengan menyiapkan dana pendamping. Ini seperti dilaporkan di Sumatera Barat yang menyiapkan dana sebesar Rp 300M/tahun (APBN) dan Rp 77M (APBD) khususnya untuk PBI. Pemko Solok menyiapkan Rp 5,4M untuk meng-cover 39ribu lebih jiwa. Pemko Batam membiayai lebih dari 181 ribu warganya dan menganggarkan Rp 20M untuk JKN. Dukungan jiga diberikan oleh berbagai pemerintah daerah lainnya, seperti Sulawesi Utara, Sulawesi SelatanPemko Wakatobi, Sulawesi Tenggara, Maluku, Ternate, dan NTB.
3. Pemerintah daerah mulai ikut membenahi sistem pelayanan kesehatan, terutama meningkatkan kapasitas RS. Ini antara lain terjadi di Provinsi Riau. RSUD Achmad Arifin telah menyiapkan pelayanan kelas II berkapasitas 400 TT untuk ini. RSUD Dok II Jayapura menyiapkan SDM, memperkuat sistem informasi, meningkatkan ketersediaa obat dan peralatan kesehatan. RSUD Sumba  mendapat tambahan tenaga dokter dan perawat untuk melayani pasien BPJS.
4. Pemda dan DPRD ramai-ramai mendorong berjalannya sistem rujukan dengan menghimbau masyarakat untuk menggunakan faskes primer. Dilain sisi, banyak puskesmas yang kemudian juga dibenahi pelayanan dan infrastrukturnya.
5. Pelaksanaan JKN diberitakan menguntungkan RS dari segi pembiayaan (Kalimantan Selatan) dan dokter mengalami peningkatan insentif (Sulawesi Tenggara).

Manfaat apa yang RS dan tenaga kesehatan anda rasakan dari pelaksanaan JKN ini? (pea)