Penerimaan Pasien Terhadap Personal Health Record System Berbasis Web: Studi Empiris Di Taiwan

CEO sebuah Medical Record Institute, C. Peter Waegemann, membagi tahapan penerapan electronic medical record di institusi pelayanan kesehatan kedalam empat, yaitu: rekam medis otomatis, rekam medis yang terkomputerisasi, Electronic Medical Records, electronic patient record, dan Electronic Health Records (HERs). Tahap kelima menekankan pada partisipasi aktif pasien dalam mempertahankan Personal Health Records (PHRs). Disisi lain, telehealthcare yang sering ditukar-tukar penggunaan istilahnya dengan telemedicine, telehealth dan telecare, merupakan penggunaan informasi medis yang secara elektronik dipertukarkan dari satu lokasi ke lokasi lain untuk meningkatkan status kesehatan klinis pasien. Metode ini memberikan empat manfaat fundamental, yaitu akses yang lebih baik, efisiensi biaya, kualitas yang lebih baik serta memenuhi keinginan pasien. Namun pasien dapat saja sengaja menginput data yang keliru atau menyebabkan ketidakakuratan karena mengedit data yang diperoleh entah dari mana. Oleh karenanya, penting untuk menentukan fungsi mana yang harus tersedia dan format apa yang dapat digunakan untuk data yang diinput oleh pasien, untuk kesuksesan implementasi sebuah sistem PHRs.

Pasien infertil dapat  menjadi sebuah indikator penggunaan PHRs klinis yang baik, karena pada umumnya pasien-pasien tersebut masih berusia muda, berpendidikan cukup dan fasih menggunakan internet. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa 60% pasien mencari informasi medis tentang infertilitas di internet. Manfaat lain dari terapi infertility melalui PHRs adalah data pribadi dan detil mengenai temperatur basal tubuh dan aktivitas seksual pasien dapat dicatat dan direview. Pasien akan merasa jauh lebih nyaman mengentri sendiri kondisinya dibandingkan dengan harus menyampaikannya secara lisan ke dokter atau perawat.

Agar mampu mengoptimalkan strategi pengembangannya, penting bagi RS untuk memiliki rasa kebutuhan terhadap teknologi komunikasi informasi, mengembangkan perilaku dokter-pasien tertentu, memahami bahwa PHRs adalah investasi yang mahal dan memahami faktor yang memperngaruhi motif pasien dalam menggunakan PHRs. Studi ini merupakan kerjasama antara ahli psikiatri  dan infertilitas dengan asosiat penelitiinformasi manajemen kesehatan untuk mengidentifikasi berbagai faktor tersebut.

Salah satu literatur yang digunakan dalam studi ini menyebutkan bahwa ada kriteria tertentu yang telah dikembangkan dalam mengevaluasi lima fungsi sistem PHRs, 1) yaitu menyediakan akses informasi medis pribadi berbasis web, 2) menyediakan ringkasan informasi kesehatan personal bagi penyedia layanan kesehatan, 3) sebagai portal bagi informasi kesehatan yang spesifik untuk kebutuhan pasien, 4) menyediakan interpretasi terhadap hasil pemeriksaan penunjang dan 5) berperan sebagai database informasi bagi pasien dalam melakukan monitporing mandiri dan pengelolaan penyakitnya.

Studi ini menemukan bahwa 15% pasangan yang telah menikah mengalami infertilitas. Padahal penanganannya membutuhkan waktu yang panjang. Informasi pribadi seperti dengan siapa pasangan ini tinggal, frekuensi hubungan seksual dan suhu basal tubuh tdiak selalu bisa didapat pada sesi kunjungan ke poliklinik. Selain itu, pasien juga sering mengalami gangguan tekanan jiwa yang tinggi, pikiran negatif, kepercayaan diri yang menurun hingga gangguan emosi selama proses penanganan infertilitasnya. Oleh karena itu, sistem PHRs ini menyediakan juga fitur yang memungkinkan pasien mencatat data pribadi mereka sambil melakukan latihan relaksasi (melalui media audio online), serta merekam persepsi mereka pada setiap akhir sesi latihan.

Dalam hal hubungan antara dokter dengan pasien, tidak diragukan lagi bahwa hal ini secara signifikan mempengaruhi kualitas pelayanan. Sebuah focus group discussion menemukan bahwa komunikasi yang didorong oleh pasien dan adanya rasa saling percaya antara dokter dengan pasien adalah dua penentu penting bagi persepsi pasien terhadap kegunaan EMRs online. Faktor yang dapat membentuk dan memelihara hubungan dokter-pasien serta implementasinya, menurut Ventres dkk., adalah persepsi dokter dan pasien itu sendiri terhadap EHRs serta efek dari persepsi tersebut dalam penggunaan EHRs. Oleh karena itu, studi ini menggunakan hipotesis: ada hubungan positif antara PPR (Physician-Patient Relationship) dengan BI (Behavioral Intention) dalam konteks PHR (Patient Health Record).

Metode penelitian ini yaitu dengan megembangkan website untuk tujuan terapi bagi pasien infertil, yang didesain oleh seorang psikiater, ahli infertil dan peneliti sistem informasi manajemen kesehatan. Homepage dari website ini menampilkan menu utama, fungsi mencari history, dan fungsi menulis pesan. “Menu utama” berisi informasi terkait saran terapis terhadap pasien berdasarkan hasil training relaksasi mandiri terakhir, hal-hal yang sudah tercatat dan dievaluasi serta hal-hal yang sudah tercatat namun belum dievaluasi oleh terapi sehingga masih memerlukan follow up. Fungsi “mencari history” akan memungkinkan pasien untuk membuka kembali catatan, penjelasan dan saran-saran dari terapis yang sudah pernah diberikan sebelumnya. Fungsi “Menulis Pesan” memungkinkan pasien dan tim kesehatan (dokter, terapis) saling berkomunikasi (bertanya, meninggalkan pesan, membuat notifikasi). Alamat email dan nomer telepon tim kesehatan juga dicantumkan dalam website agar dapat dihubungi sewaktu-waktu oleh pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini.

Untuk alasan privacy dan kerahasiaan pasien, sistem PHRs ini sudah dirancang sedemikian rupa sehingga pasien tidak perlu menggunakan nama asli untuk login. Sebaliknya, mereka diberikan nomer kode yang terhubung sedemikian rupa dengan rekam medis yang hanya dapat dilihat oleh dokter yang merawat. Pengguna website lainnya (para peneliti) hanya dapat melihat secara anonym. Partisipan pada penelitian ini adalah mereka yang berusia antara 25-45 tahun, terdiagnosis infertil, tidak atau belum mengadopsi anak, tidak atau belum menerima layanan terapi perilaku kognitif setidaknya dua bulan sebelum terapi dan dapat mengakses internet dari rumah, serta bersedia berpartisipasi dalam studi ini. Bagaimanapn juga sistem ini membatasi bahwa jika partisipan tidak mengisi data harian mereka dalam kurun waktu lebih dari tujuh hari berturut-turut, maka sistem akan menutup akses mereka selanjutnya. Dari mekanisme ini, akhirnya ada 50 partisipan yang secara lengkap mengisi data dan dapat dianalisis.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien memiliki motif yang cukup tinggi untuk menggunakan PHRs. Mereka juga merasa bahwa sistem ini bermanfaat jika mudah digunakan. Pasien berharap bahwa mereka dapat meningkatkan status kesehatannya (meningkatkan akses terhadap terapi infertilias dan mengurangi stres) melalui penggunaan fungsi-fungsi pada sistem di web tersebut. Studi ini menyarankan agar desain PHR dibuat dengan mengutamakan fungsi yang dapat memenuhi kebutuhan pasien, misalnya membantu dalam melengkapi catatan medisnya secara mandiri, yang kemudian dapat dicek oleh tenaga medis yang kemudian dapat berinteraksi dengan pasien dan memberikan terapi yang sesuai dan tepat waktu.

Hubungan dokter-pasien juga mempengaruhi perilaku dalam menggunakan PHRs, dimana pasien cenderung akan mengikuti saran dokter dalam menggunakan PHRs secara intensif. Menariknya adalah selama periode studi, selain mencatat rekaman kesehatan pasien, sistem ini juga mencatat bagaimana respon petugas kesehatan terhadap pasien.

Bagaimanapun juga, penelitian ini masih merupakan awal dari pengembangan sistem PHRs berbasis web. Ada beberapa kelemahan, antara lain jumlah dokter yang hanya satu orang untuk melayani seluruh pasien, jumlah sampel yang relatif kecil dan penelitian dilakukan pada satu RS, dapat menghalangi upaya untuk mengeneralisir hasil studi pada konteks yang lebih luas. Oleh karena itu masih diperlukan studi-studi lebih lanjut untuk mengeksplorasi penerimaan pasien terhadap teknologi sejenis dalam rangka meningkatkan outcome pelayanan kesehatan.

Anda dapat mengklik link berikut untuk mendapatkan full text dari artikel ini: http://www.mdpi.com/1660-4601/10/10/5191 (pea).

<< kembali ke Daftar Artikel

Evaluasi Pengukuran Efisiensi Energi Di Gedung Publik (Rumah Sakit Dan Sekolah) Di Serbia

Rumah sakit di seluruh dunia, umumnya merupakan salah satu pengguna energi yang sangat besar, karena memiliki jam operasi selama 24/7 dengan berbagai jenis peralatan dan infrastruktur. Energi yang digunakan terutama meliputi gas, air dan listrik. Semua aktivitas berdampak pada pelepasan gas buang (emisi CO₂) di udara, yang berkontribusi pada meningkatnya suhu global, perubahan cuaca serta mencairnya es di Kutub Utara dan Selatan. Banyak negara yang kemudian berinisiatif untuk mengeluarkan kebijakan terkait penggunaan energi secara lebih bijaksana sembari mengurangi inefisiensi anggaran.

Di Serbia, ada sebuah kemitraan antara pemerintah dan swasta untuk meningkatkan efisiensi energi di bangunan pemerintah, khususnya sekolah dan rumah sakit. Ada 12 rumah sakit dan 16 sekolah yang dilibatkan dalam proyek yang berjalan tahun 2005-2009 ini. Tujuannya adalah: memperbaiki dinding luar, sistem pemanas dan penerangan di dalam gedung, meningkatkan kenyamanan pengguna dari aspek efisiensi energi dan kenyamanan internal, serta meningkatkan kesadaran pengguna mengenai efisiensi energy dan penggunaan energi secara wajar.

Dari 12 RS yang dilibatkan dalam proyek ini, satu RS (Kraljevo Hospital) dikeluarkan dari daftar pengukuran karena kesulitan menyesuaikan jadwal. Fokus untuk meningkatkan efisiensi energi ini ada pada peningkatkan kinerja pengatur suhu ruang, mengganti jendela dan pintu, memperbaiki instalasi di atap dan dinding, instalasi pompa dan pipa pengatur aliran panas, hingga penggantian radiator. Seluruh RS menerapkan lebih dari dua kombinasi upaya peningkatan efisiensi energi ini, namun yang paling banyak dilakukan adalah penggantian jendela.

Dengan menggunakan program simulasi 3D, dapat dihitung perkiraan energi yang digunakan oleh sebuah gedung RS atau sekolah. Pengukuran dilakukan sebelum dan sesudah adanya intervensi, untuk membandingkan tingkat penggunaan energi dan emisi CO₂ pada berbagai jenis intervensi yang berbeda. Konsumsi energi per tahun diukur dengan menghitung emisi karbon dan SPP (Shortest Payback Period), yaitu rasio antara total biaya investasi yang digunakan untuk intervensi penggunaan energi dengan biaya tahunan yang dapat dihemat dari hasil intervensi tersebut. Pengukuran dilakukan selama dua bulan dan data yang diperoleh diekstrapolasi untuk mendapatkan gambaran selama setahun penggunaan energi.

Hasil yang diperoleh adalah bahwa setelah adanya intervensi, terjadi penurunan penggunaan energi sebesar rata-rata 40% dari sebelumnya. Penurunan konsumsi energi di RS jauh lebih besar dibandingkan dengan yang terjadi di sekolah-sekolah, yaitu berkurang dari rata-rata 339 kWh/m² menjadi 205 kWh/m². Ada empat RS yang menunjukkan penurunan inefisiensi energi yang sangat signifikan (45%-55%), dan penurunan terendah ditunjukkan oleh satu RS (17%). Perbedaan utama terletak pada penggunaan pompa pada 4 RS namun tidak digunakan pada satu RS yang konsumsi energinya hanya menurun 17%. Namun artikel ini tidak menjelaskan lebih lanjut apakah menggunakan atau tidak menggunakan pompa ini berpengaruh pada tingkat penurunan inefisiensi energi yang bisa dihasilkan.

Emisi karbon yang dihasilkan berbanding lurus dengan tingkat konsumsi energi dan jenis bahan bakar yang digunakan. Makin besar konsumsi energi makin besar pula emisi karbon yang dihasilkan. Penggunaan batu bara sebagai bahan bakar akan menghasilkan emisi karbon paling besar dan penggunaan gas alam menghasilkan emisi karbon paling kecil.

Dari pengukuran ini, rata-rata terjadi pengurangan emisi karbon sebesar 42% (dengan range antara 20% – 50%). Pengurangan lebih besar terjadi di RS dibandingkan dengan sekolah, karena RS berhasil menghemat energi lebih besar.

SPP pada RS mencapai 5,3 tahun, sedangkan pada sekolah mencapai 12, 8 tahun. Hal ini disebabkan karena RS memiliki jam operasi 24/7, jauh lebih panjang dari jam operasi sekolah, sehingga RS memerlukan payback period yang jauh lebih pendek dari sekolah.

Kesimpulan dari hasil pengukuran ini adalah bahwa penggantian jendela menghasilkan pengurangan inefisiensi energi yang paling besar dibandingkan dengan cara lain. Selain itu pemilihan bahan bakar juga memberikan pengaruh yang signifikan. Untuk membaca artikel lengkapnya, silahkan ikuti link berikut ini http://www.doiserbia.nb.rs/img/doi/1450-569X/2009/1450-569X0920001S.pdf (pea & ar)

Artikel Terkait:

• Upaya Penekanan/Pengendalian Biaya Universitas Pittsburgh
• Green Hospital: Berbagai Pilihan Strategi dan Inisiatif “Hijau” untuk RS

<< kembali ke Daftar Artikel

Putu Eka Andayani

Telemedicine telah digunakan secara luas di seluruh dunia, di negara maju maupun Negara berkembang di kota maupun di desa, di RS “biasa” maupun RS Pendidikan. Berikut ini contoh implementasi telemedicine di beberapa tempat di dunia dan dirangkum dari berbagai sumber.

1. Di New York, suatu publikasi ditahun 2001 menyebutkan bahwa telemedicine digunakan oleh empat pusat emergency komunitas di jantung kota NY dan Vermont dilengkapi dengan dual-camera dan remote control dan dihubungkan dengan rumah tiga orang ahli bedah trauma yang ada di daerah pedesaan yang juga dilengkapi dengan fasilitas teleconference. Selama 8 bulan pengamatan, ada 26 kasus trauma yang dikonsultasikan lewat media teleconference ini. Kasus-kasus yang dikonsultasikan memang merupakan kasus  dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Dua diantaranya bahkan menunjukkan bahwa dengan konsultasi lewat telemedicine dokter bedah mampu menyelamatkan nyawa pasien (The Journal of Trauma and Acute Surgery, December 2001, Volume 51 – Issue 6 – pp 1037-1041).
2. Di India, Narayana Health bahkan telah menjadikan Telemedicine sebagai suatu departemen tersendiri dan menjalin kerjasama untuk pertukaran keahlian dan informasi dengan RS-RS di luar India (Malaysia, Mauritius, dan negara-negara di Sub-saharan). Telemedicine biasanya menjadi pintu masuk bagi pasien-pasien internasional yang dilayani di RS ini. Hingga kini Narayana Health telah memiliki network yang meliputi 332 RS (229 RS di daerah pedesaan/remote dan 33 RS spesialis di kota besar), memiliki network dengan 4-5 pusat layanan intensif dan 20 pusat telemedicine yang menyediakan layanan untuk mendukung pasien selama 24 jam, melayani 53 ribu pasien selama 10 tahun terakhir, berhubungan dengan pasien-pasien yang ada di Malaysia, Tanzania, Nigeria, Burundi, Zambia dan Bangladesh, dan ada 550 proram Continuing Medical Education yang telah dilaknsakan selama 5 tahun terakhir, dimana 2 RS sebagai basis melaksanakan CME ini dibangun tahun 2011. (www.narayanahospitals.com)
3. UC Davis Children Hospital merupakan RS yang menyediakan layanan pediatrik tersier dan quaternary, berkapasitas 118 tempat tidur, memiliki 120 tenaga sub spesialis pada 33 area pengobatan pediatrik, termasuk critical care medicine, gastroenterology, hematology/oncology and urology. RS ini menyediakan layanan “pendampingan segera” menggunakan telemedicine bagi anak-anak yang sakit berat atau mengalami kecelakaan di daerah terpencil. Program telemedicine di critical care RS ini menyediakan program konsultasi dan evaluasi pengobatan emergensi, kardiologi dan berbagai kasus sub-spesialistis yang lain secara real-time. Saat ini RS ini sudah terhubung dengan 25 unit darurat di berbagai pelosok, 3 layanan rawat inap dan 1 layanan intensif komunitas. Dengan demikian, daerah terpencil juga dapat mengakses layanan sub-spesialistik anak yang terdapat di RS ini. (www.ucdmc.ucdavis.edu)
4. Jurnal Psychiatric Service Bulan Februari 1999 memuat tulisan tentang layanan Klinik Telepsikiatri bagi anak-anak dan remaja di pedesaan di Pittsburg, Kansas. Saat itu memang banyak desa yang tidak memiliki akses pada layanan psikiatri bagi anak dan remaja, karena kurangnya dokter spesialis dan jarak tempuh yang cukup jauh. Klinik yang dioperasikan oleh University of Kansas Medical Center ini melayani anak yang mengalami gangguan jiwa berat dan anak-anak yang mengalami krisis dengan jumlah rata-rata 10-18 kasus per harinya. Kualitas interaksi melalui klinik telepsikiatri sama dengan kualitas interaksi face-to-face. Saat laporan ini dipublikasi, klinik tersebut telah berjalan selama tujuh tahun. Berdasarkan pengalaman yang didapat, maka disarankan adanya teleconference ynag lebih interaktif untuk memberikan pelayanan sub spesilistik yang dibutuhkan. (Psychiatric Service, February 1999, Vol. 50 No. 2).
5. Journal of Telemedicine and Telecare terbitan tahun 1996 memuat sebuah artikel tentang aplikasi telemedicine pada suatu layanan kesehatan mental terintegrasi yang ada di RS Pendidikan (Royal Brisbane Hospital, Queesland, Australia). Menurut artikel ini, ada dua fasilitas yang saling terhubung yaitu Departemen Psikiatri di University of Queesland dengan Valley Community Mental Health Service (3 Km dari Royal Brisbane Hospital). Para Perawat di VCMHS dilatih (selama 2 jam) mengenai bagaimana menggunakan telemedicine dan menyiapkan manual-manual yang diperlukan. Setelah digunakan selama tiga bulan, sistem ini dievaluasi dan diperoleh hasil bahwa sistem ini digunakan untuk kegiatan internal dan eksternal. Untuk penggunaan internal, telemedicine ini digunakan untuk clinical work, komunikasi internal, handover perawat, ward round, dan hospital grand rounds. Sedangkan penggunaan eksternal biasanya dalam bentuk supervisi klinis, pengajaran, interview (kerja), meeting dengan user (misalnya untuk memperbaiki standar klinis) dan penggunaan lainnya. Dari berbagai aktivitas ini hal yang dianggap paling krusial namun sering dilupakan adalah faktor SDM dan pelatihan-pelatihan. Jadi bukan aspek teknologinya yang menjadi isu utama, melainkan SDM-nya. (Journal of Telemedcine and Telecare, Dec 1, 1996, 2: 205-209).
6. Di New Zealand, sebuah studi di tahun 2000 terhadap biaya sosietal yang dikeluarkan pusat layanan kesehatan kulit yang memberikan layanan melalui real-time teledermatology dengan yang memberikan layanan secara konvensional. Dua pusat kesehatan desa dihubungan dengan pusat layaan kulit spesialistik di S melalui ISDN pada 128 kbit/s. seeah 10 bulan, sebanyak 203 pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan 26 diantaranya di-follow up, sehingga totalnya ada 299 kegiatan konsultasi. 54% dirandomisasi ke layanan konsultasi teledermatology dan 46% lainnya ke layanan kesehatan konvensional. Biaya total untuk 123 kasus konsultasi teledermatologi adalah sebesar NZ$34,346 dan biaya total untuk 106 kasus konsultasi konvensional adalah sebesar NZ$30,081. Sehingga dengan demikian biaya sosietal rata-rata konsultasi teledermatologi adalah sebesar NZ$279.23 dan layanan konsultasi konvensional sebesar NZ$283.79. Biaya marginal untuk melayani pasien tambahan adalah sebesar NZ$135 jika melalui teledermatology dan sebesar NZ$284 jika dilakukan deganc ara konvensional. Dari sudut pandang sosietal, jika diasumsikan bahwa outcome kedua metode ini sama, maka teledermatology lebih cost-efficient dalam penggunaan sumberdaya dibandingkan dengan cara konvensional. (Journal of Telemedicine dan Telecare, Aug 1, 2001, 7: 233-238)
7. Di Kamboja, layanan telemedicine berbasis email diimplementasikan di dua desa terpencil. Para dokter relawan di Brigman and Women’s Hospital, RS Umum Massachusetts dan Sihanouk Hospital Center of Hope di Phnom Penh memberikan konsultasi bulanan bagi para dokter lokal. Antara Februari 2001 hingga Mei 2005 ada 469 kegiatan teleconsultation. Sebanyak 214 kasus telemedicine melibatkan pasien baru ditangani pada 28 bulan pertama. Hasil survey menunjukkan sebagian besar pasien puas dan sangat puas dengan layanan melalui telemedicine,dan rata-rata mau membayar sebesar US$0.63 per kunjungan. Keberhasilan pilot program ini mengkonfirmasi value yang diberikan dari layanan telemedicine berbasis email untuk mendukung pekerja kesehatan non dokter di negara berkembang. (Journal of Telemedicine and Telecare 2005; 11 (Suppl. 2): S2:44-47.
8. Sebuah studi di Norwegia menemukan bahwa telemedicine tidak hanya mengenai teknologi melainkan juga proses. Penggunaan telemedicine dipengaruhi oleh banyak faktor. Penelitian ini mencoba menguji factor apa yang mendorong para dokter umum menggunakan telemedicine untuk berkomunikasi dengan RS rujukan. Suatu interview kualitatif dilakukan terhadap 16 Dokter Umum (GPs). Ada layanan yang jarang dilakukan melalui telemedicine, namun ada juga yang sering menggunakan teknologi ini, misalnya teledermatologi. Para dokter ini melihat secara umum adanya manfaat yang jelas bagi pasien mereka melalui metode ini. Namun juga ada hambatan, yaitu membutuhkan waktu lebih banyak dan tidak adanya aturan yang jelas mengenai jasa medis bagi para dokter yang memberikan layanan melalui telemedicine ini. (Journal of Telemedicine and Telecare 2003, 9 (Suppl. 1): S1:17-18).

Definisi dan Kriteria Pusat Layanan Unggulan (Center of Excellence)

Putu Eka Andayani

Pengantar

Karena tuntutan persaingan maupun faktor perubahan lingkungan lainnya, RS di Indonesia – for profit maupun not-for-profit – mengembangkan berbagai strategi guna dapat bertahan hidup dan berkembang. Salah satu strategi yang populer adalah mengembangkan layanan unggulan. Investasi yang dikeluarkan pun tidak sedikit – biasanya untuk gedung dan peralatan canggih – namun tidak jarang yang berakhir sebagai “pelayanan biasa” karena tidak jelas indikator keunggulannya. Perlu keseriusan dalam memahami konsep, merancang, mengimplementasikan hingga memonitoring dan mengevaluasi suatu pusat layanan agar dapat disebut sebagai pusat layanan unggulan.

Definisi

Ternyata ada berbagai definisi layanan unggulan rumah sakit yang mulai dikembangkan sejak akhir tahun 80-an. Sebagaimana yang dikutip oleh Sharon Khrumm (2004) ada publikasi di tahun 1987 yang mengidentifikasi layanan unggulan dengan tiga elemen penting, yaitu adanya kelompok dokter/spesialis/keahlian tertentu yang spesifik, adanya program penelitian klinis dan medis, dan ditunjang fasilitas yang difokuskan untuk keunggulan layanan pada pasien (teknologi terkini dan perawat yang berkompetensi tinggi). Ada juga yang mendefinisikan sebagai suatu program pemberian layanan kesehatan dengan karakteristik utama yaitu tersedianya layanan dengan kualitas tertinggi. Definisi lain menyatakan bahwa layanan unggulan adalah suatu RS atau unit di dalam RS yang ditandai dengan kinerja teknis, sumber daya yang ekspansif, volume (kunjungan) pasien, dan dibuktikan dengan dedikasi terhadap mutu layanan. Selain itu, definisi lain menambahkannya dengan layanan yang terspesialisasi.

Apapun definisi yang digunakan, layanan unggulan mengandalkan pada mutu layanan yang berasal dari perpaduan antara kompetensi SDM, teknologi dan komitmen untuk menjadikannya sebagai yang terbaik. Yang menarik adalah, dengan adanya perpaduan tersebut maka RS justru akan menjadi lebih mudah dalam mengelola pasien yang jumlahnya begitu besar. Banyak ahli setuju bahwa dengan menjadi center of excellence maka akan lebih mudah bagi RS untuk menyatukan para dokter dalam upaya peningkatan mutu, menekan biaya melalui efisiensi besar-besaran, menciptakan diferensiasi pasar melalui layanan klinis yang excellent, dan mencapai kepuasan pasien yang tinggi, Sebagai contoh ada sebuah layanan kesehatan yang harus menghadapi ribuan pasien rawat jalan per hari dengan kasus yang beraneka ragam. Dengan adanya pusat-pusat layanan unggulan (center of excellences), misalnya layanan unggulan ibu dan anak, layanan unggulan jantung, layanan unggulan kanker dan sebagainya, maka populasi pasien yang sangat besar tersebut dapat dikelompokkan menjadi sub-populasi dengan kondisi kasus yang cenderung lebih homogen. Pengelolaannya pun menjadi tidak serumit jika seluruh pasien tersebut digabung dalam satu unit layanan. Pusat layanan unggulan juga memungkinkan para dokter, perawat, administrator dan klinisi lainnya untuk saling berdiskusi, sharing ide dan berkoordinasi dalam menghadapi kasus pasien-pasiennya.

Untuk dapat mewujudkan pusat layanan unggulan yang sesuai dengan definisi diatas, maka setiap pusat harus dipimpin oleh dokter, berpartner dengan perawat (dengan kompetensi terpilih), serta didukung oleh administrasi yang handal. Berikut ini adalah contoh susunan tim dari beberapa pusat layanan unggulan yang terdapat di Beaumont Health System. Selain anggota tim tersebut, juga ada supporting staff yang membantu dalam hal pengambilan keputusan klinis, marketing, urusan komunitas dan advokasi, perencanaan, komunikasi korporat, manajemen proyek, yayasan serta hubungan-antar-dokter.

Berbagai Kriteria Pusat Layanan Unggulan

Layak tidaknya suatu layanan dikatakan sebagai Pusat Layanan Unggulan dapat dilihat dari berbagai jenis kriteria. Jenis-jenis kriteria ini tergantung pada dari sudut mana Pusat Layanan Unggulan dilihat. Khrumm mengutip dari The Advisory Board Company, Washington DC bahwa berbagai perspektif ini antara lain dari sudut pandang asuransi dan stakeholders.

Dari sudut pandang asuransi, sebuah pusat layanan unggulan harus bermutu tinggi, berbiaya rendah dan memiliki jaringan (kerjasama) rujukan dengan pusat layanan kesehatan lain. Dilain pihak, salah satu tujuan RS mengembangkan pusat layanan unggulan adalah untuk meningkatkan kinerja keuangan, yang diperoleh dengan penghematan biaya. Misi penghematan biaya ini dapat berbenturan dengan kriteria layanan berbiaya rendah yang diajukan oleh perusahaan asuransi kesehatan. Oleh karenanya, perlu ada semacam kompromi serendah atau setinggi apa biaya yang dapat diterima agar menghasilkan layanan dengan mutu yang dikehendaki. Maka ditetapkanlah kriteria dari sebuah pusat layanan unggulan dari kacamata asuransi sebagai berikut:

1. kriteria outcome yang meliputi: AvLOS, angka infeksi nosokomial, angka tindakan/operasi ulang, angka kematian, volume kegiatan
2. kriteria kualitas yang meliputi: akreditasi atau sertifikasi, survey kepuasan pasien, CV para dokter, kinerja dokter (jumlah operasi/tindakan per tahun, angka harapan hidup, biaya (bukan tarif, pen.) per tindakan)
3. kriteria biaya yang meliputi biaya (bukan tarif, pen.) per tindakan, angka kasus/kesakitan global

Dari perspektif stakeholders, ada kriteria yang lebih bervariasi tergantung pada siapa stakeholders yang dimaksud.

1. Perspektif Pembayar yang meliputi: volume kegiatan, jumlah dokter umum dan spesialis, mutu, kinerja keuangan, kepuasan (pasien dan staf), lingkup layanan
2. Perspektif Pasien yang meliputi: fasilitas, layanan emergency, akses dan citra RS
3. Perspektif Dokter yang meliputi: hubungan dokter/RS, teknologi yang dimilikip pusat tersebut, kegiatan penelitian dan pembelajaran
4. Perspektif Dokter untuk atribut yang lebih tinggi yang meliputi: organisasi dan hubungan dengan pembayar
5. Perspektif Program Kemitraan yang meliputi sistem informasi serta program kesehatan dan kesejahteraan
6. Perspektif Program Kemitraan untuk atribut yang lebih tinggi yang meliputi: peningkatkan kinerja, manajemen penyakit dan integrasi klinik

Dari definisi dan berbagai kriteria di atas jelas bahwa tidak mudah untuk menjadikan suatu layanan atau instalasi di RS sebagai pusat layanan unggulan. Perlu perancangan mulai dari input hingga proses dan output yang biasanya membutuhkan waktu bertahun-tahun. Waktu yang digunakan untuk merancang suatu pusat layanan unggulan bisa saja dipersingkat, namun itu berarti banyak detil yang berpotensi terlewati yang dapat berdampak pada “tidak unggul”nya layanan tersebut saat mulai beroperasi.

Sumber:

1. Cancer of Excellence (cinjweb.umdnj.edu)
2. Beaumont Health System
3. Becker’s Hospital Review

Referensi mengenai layanan unggulan:

1. Cardiac Center of Excellence Indicators, untuk mengakses silahkan
2. Centers of Excellence Big Opportunities Big Dividends, untuk mengakses silahkan
3. Cleveland Cardiac Center, untuk mengakses silahkan
4. Journal of The Methodist Debakey Heart Center (JMDHC), untuk mengakses silahkan

Konsep Layanan Unggulan di Rumah Sakit dalam Konteks RS Publik

Putu Eka Andayani

Pengantar

Sejak mengelola rumah sakit dianggap sebagai mengelola sebuah lembaga usaha yang harus dapat memenuhi kebutuhan pengguna, upaya untuk meningkatkan daya saing juga semakin inovatif. Ini sesuai dengan prinsip bahwa rumah sakit seperti mahluk hidup yang secara alamiah akan berusaha untuk bertahan hidup dan berkembang. Berbagai hal dilakukan mulai dari meningkatkan kapasitas SDM, memperbaiki proses layanan, berusaha memperoleh pengakuan melalui akreditasi hingga memperbaiki kemasan layanan. Semuanya berujung pada dihasilkannya pengembalian finansial untuk kemampuan hidup dan berkembang dalam jangka panjang organisasi rumah sakit.

Namun dalam konteks RS publik yang tidak mengutamakan keuntungan, bagaimana pengembangan layanan unggulan ini sebaiknya diterapkan? Apakah layanan unggulan adalah sesuatu yang harus menghasilkan kinerja keuangan? Jika suatu layanan sangat dibutuhkan oleh masyarakat (angka kesakitan tinggi dan trend menunjukkan akan angka ini akan terus meningkat), padahal kelompok masyarakat yang membutuhkan layanan tersebut sebagian besar berasal dari kalangan tidak mampu (yang artinya membutuhkan subsidi), mungkinkah layanan tersebut dikembangkan menjadi unggulan RS? Tulisan ini mencoba untuk memaparkan bagaimana konsep layanan unggulan di RS pada umumnya, dan bagaimana hal ini dapat diterapkan di RS publik.

Pengertian Layanan Unggulan

Layanan unggulan (atau dalam istilah internasional dikenal sebagai center of excellent) merupakan suatu layanan yang penuh dengan inovasi, didukung oleh teknologi terbaik dibidangnya, biasanya komprehensif pada layanan klinik yang fokus pada suatu penyakit tertentu, serta tidak dimiliki oleh pesaing. Untuk mendukung terjadinya suatu layanan unggulan, biasanya layanan ini didukung oleh fasilitas fisik, dimana suatu layanan unggulan merupakan satu unit tersendiri yang seolah-olah terpisah dari layanan lain di RS. Dengan pemisahan fisik ini, masyarakat maupun petugas kesehatan di RS lebih mudah membedakan layanan unggulan ini dibandingkan dengan yang tidak unggulan.

Ada banyak aspek yang perlu dipertimbangkan saat akan mengembangkan layanan unggulan. Menurut Zuckerman & Markham (2006), setidaknya ada empat aspek paling penting yang harus dipikirkan, yaitu:

1. Produk: seberapa luas dan dalam produk tersebut akan dikembangkan. Aspek layanan mana yang akan menjadi pembeda (keunikan) dengan layanan sejenis yang sudah ada atau yang dikembangkan oleh pesaing?
2. Pasar: bagaimana caranya memperluas cakupan target pasar dan masuk ke pangsa pasar yang baru? Bagaimana mempertahankan pangsa pasar yang sudah ada?
3. Posisi: bagaimana RS ini bisa mengambil posisi (dalam arena persaingan) pada layanan yang akan menjadi unggulan tersebut dan mendatangkan efek halo pada keseluruhan RS? (catatan: efek halo adalah suatu bias kognitif yang terjadi akibat kesan terhadap sesuatu dan kemudian digeneralisasikan. Jadi dalam hal ini diharapkan kesan positif yang ditimbulkan dari layanan unggulan tersebut membuat pengguna memandang keseluruhan RS secara positif juga).
4. Kemampuan unik: bagaimana RS ini bisa menyediakan teknologi, staf (medis dan staf klinis yang lain), fasilitas, keuangan, penelitian, pendidikan, dan kapabilitas lain yang sifatnya spesifik ke layanan unggulan ini untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan layanan tersebut?

Dari uraian di atas, terlihat bahwa tidak mudah dalam mengembangkan suatu layanan menjadi unggulan. Tidak cukup hanya dengan suatu alat canggih tertentu, atau seorang dokter spesialis tertentu, lalu RS mengklaim sudah memiliki atau bisa segera memiliki layanan unggulan. Diperlukan teamwork (multi-disiplin), leadership, komitmen dan dukungan finansial (modal) yang tidak sedikit untuk menghasilkan suatu layanan unggulan. Oleh karenanya, biasanya layanan unggulan ini diharapkan bisa menjadi salah satu revenue center RS, agar sepadan dengan upaya yang telah dikeluarkan.

Konsep Layanan Unggulan: Kasus DeBakey Cardiovascular Research & Training Center, Texas

Pusat penelitian dan pelatihan jantung ini adalah unit yang dibangun dengan tujuan khusus untuk mengembangkan pengetahuan dan membangun teknik dan metode khusus terkaitd engan manajemen klinis dan pencegahan penyakit jantung melalui kegiatan penelitian, pendidikan dan penanganan pasien. Karena pusat ini sangat berorientasi pada kesehatan manusia dengan fokus utama ke pasien, maka pusat ini harus dilengkapi dengan semua sumber daya, fasilitas dan SDM yang diperlukan dalam hal penelitian biomedis dan untuk mampu melakukan diagnosis dan terapi yang canggih. Pusat ini akan meliputi seluruh spektrum penyakit jantung, yang solusinya kaan membutuhkan kolaborasi dari suatu tim tenaga ahli dari berbagai disiplin ilmu, mulai dari biologi, teknik, fisika dan ilmu-ilmu sosial, serta ilmu-ilmu medis. Center ini harus terletak di lokasi yang memudahkan berbagai jenis tenaga tersebut saling berinteraksi dan bekerjasama, serta menghasilkan ide-ide untuk pengembangan layanan yang terus berkembang.

Kasus Pengembangan Layanan Unggulan di sebuah RS Publik

Sebuah RS publik sedang melakukan kajian untuk menetapkan layanan mana yang akan menjadi unggulan dan bagaimana strategi pengembangannya. Dari hasil kajian tersebut, diketahui bahwa utilisasi layanan perinatologi sangat tinggi, hampir melebihi kapasitas yang ada di RS. Hasil penelusuran menunjukkan bahwa pasien yang datang ke RS ini bukan saja yang dirujuk oleh puskesmas atau RS lain yang levelnya lebih rendah, melainkan juga dari RS lain yang selevel bahkan yang lebih tinggi (RS Pendidikan juga merujuk ke RS ini). Alasannya adalah karena RS ini sudah memiliki SOP yang sangat baik dalam perawatan perinatal, proses monitoring dan evaluasi pelayanan klinis berjalan sesuai prosedur dan tim klinis yang kompeten, meskipun teknologinya saat itu bukan yang tercanggih. Dengan kemampuan ini, pasien rujukan selalu datang dan berdampak pada utilisasi fasilitas. Tidak jarang pasien ditolak karena kapasitas yang sudah penuh terpakai. Kendala yang dihadapi oleh RS ini untuk mengembangkan kapasitasnya, apalagi menjadikannya sebagai unggulan, adalah biaya untuk perawatan bayi baru lahir cukup besar. Pasien yang dirujuk biasanya merupakan kasus dengan berbagai komplikasi, membutuhkan penanganan khusus dan LOS tinggi, sehingga cost pelayanan juga tinggi. Sebagai RS publik, pangsa pasar RS ini sebagian besar adalah mayarakat tidak mampu. Disamping itu, pemilik RS tidak setuju apabila tarif RS terlalu tinggi, karena akan bertentangan dengan misinya sebagai RS publik. Manajer RS berpendapat tidak mungkin menjadikan perinatologi sebagai layanan unggulan, karena pasti tidak akan mendatangkan revenue yang cukup untuk menutupi biaya operasional RS. Kepala divisi perinatologi juga merasa keberatan jika harus menjadikan aspek finansial sebagai salah satu indikator kinerjanya, karena itu akan membuatnya menolak banyak pasien miskin.

Pada kasus di atas, sebaiknya manajemen, pemilik dan klinis duduk bersama untuk mendefinisikan kembali misi RS dan sejauh mana misi ini dapat diimplementasikan pada pengembangan layanan unggulan. Jika ini adalah RS swasta not-for-profit, maka perlu dibahas kembali sejauh mana yayasan dapat mendukung pengembangan layanan tersebut dan bagaimana startegi finansialnya. Pada RS Pemerintah, perlu disadari bahwa ini mungkin merupakan RS rujukan terakhir. Jika RS ini pun menolak (karena kapasitas penuh atau karena adanya tuntutan kinerja keuangan), kemana pasien tersebut harus mencari pertolongan. Dalam hal ini kepala daerah sebagai pemilik dan decision maker tertinggi perlu memberikan subsidi kepada masyarakat yang membutuhkan layanan

RS Pemerintah perlu melihat kembali bagaimana ukuran kinerja Badan Layanan Umum Daerah. Menurut Permendagri 61/2007, ada tiga jenis kinerja BLUD, yaitu kinerja pelayanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat. Pada kasus di atas, jelas kinerja layanan dan kinerja manfaat dapat ditingkatkan jika perinatologi dijadikan sebagai layanan unggulan. Namun bagaimana dengan kinerja keuangan?

Di negara maju, RS tidak mengalami kesulitan keuangan dalam mengembangkan layanan unggulan seperti RS-RS di Indonesia. Hal ini karena tarif layanan (paket) dibuat lebih tinggi atau minimal sama dengan unit cost pelayanan. Selain itu, hampir seluruh masyarakat terlindungi oleh asuransi yang menjamin akses ke fasilitas kesehatan tanpa memberatkan kantong. Di Indonesia, mekanisme asuransi ini belum sempurna, sedangkan tarif pelayanan seringkali masih di bawah unit cost. Jangankan untuk mengembangkan investasi, untuk menutupi biaya operasional saja seringkali tidak cukup. Seringkali RS terpaksa mengorbankan mutu layanan dan kenyamanan layanan agar dengan dana yang terbatas bisa melayani lebih banyak pasien. Jika saja subsidi diberikan berdasarkan kebutuhan layanan, maka tidak akan ada masalah dalam pengembangan layanan unggulan tersebut. Jika unit cost dihitung dengan benar (meliputi biaya langsung dan biaya tidak langsung), dan tarif ditetapkan lebih tinggi dari unit cost, maka tentu saja layanan perinatologi pada kasus di atas bisa menjadi unggulan. Masyarakat tidak mampu perlu mendapat subsidi dari pemerintah untuk mengakses layanan tersebut. Dengan demikian, terjadi keseimbangan: RS memperoleh pendapatan yang cukup untuk opeasional dan mempertahankan mutu, masyarakat (mampu atau tidak mampu) dapat mengakses layanan yang bermutu (tim klinis yang kompeten, teknologi tinggi, proses yang berorientasi pada patient safety dan sebagainya) di RS. Dalam jangka panjang, mekanisme pembiayaan yang lebih baik perlu dikembangkan agar layanan bermutu dapat terus diakses.

Kesimpulan

Layanan unggulan di RS publik sangat memungkinkan untuk dikembangkan, meskipun tampaknya layanan tersebut tidak dapat atau sulit untuk mendatangkan revenue bagi RS. Yang terpenting adalah adanya keseimbangan antara cost dan revenue, dimana cost adalah dampak dari mutu dan range teknologi yang digunakan, dan revenue adalah dampak dari kuantitas pelayanan yang berasal dari masyarakat (pasien) maupun sumber lain (subsidi) yang memadai untuk terjadinya pelayanan yang bermutu tersebut. Yang perlu diingat bahwa layanan unggulan harus berbeda dengan layanan biaya, dari aspek jangkauan produk, pasar, posisi dan kemampuan unik yang dimiliki oleh produk tersebut.

UU No 40 tahun 2004, bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya (pasal 3). Di dalamnya, terkandung asas keadilan sosial, yaitu seluruh rakyat Indonesia akan mendapatkan jaminan pelayanan kesehatan. Mau ataupun tidak, sesuai amanat UU program BPJS ini akan mulai beroperasi pada 1 Januari 2014. Tentunya, pelaksanaan program ini tidak serta merta langsung dapat meng-cover kebutuhan seluruh ratyat Indonesia. Namun, pelaksanaannya dilakukan secara bertahap, hingga pada 2019 seluruh Rakyat Indonesia telah menjadi peserta BPJS.

Pertanyaan menarik yang muncul adalah apakah seluruh peserta nantinya akan memperoleh jenis layanan yang sama? Termasuk tipe dan jenis ruang rawat inap di RS? Jawabannya, sesuai dengan pasal 23 ayat 4 dinyatakan bahwa Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Selanjutnya muncul pertanyaan lagi yaitu, bagaimana dengan sebagian (10-20%), masyarakat kita yang “merasa” memiliki perbedaan kelas sosial? Bagaimana dengan mereka yang merasa “lebih” dari sisi materi? Jawabannya dapat ditemukan dalam pasal 32 ayat 4 dalam UU ini, yang berbunyi: Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Sister Hospital dan Performance Management & Leadership di NTT

Kupang-PMPK. Kegiatan Sister Hospital sudah berlangsung selama lebih dari dua tahun dan PML lebih dari setahun. Selama proses tersebut banyak dinamika yang telah terjadi terkait dengan upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi yang menjadi  tujuan utama kegiatan ini. Pertemuan yang dilaksanakan di Kupang pada 29 April 2013 lalu membuka pelaksanaan Monev Program SH-PML di 11 RSUD di NTT.

Berbeda dengan monev-monev sebelumnya, monev kali ini selain untuk mengevaluasi progress yang dicapai oleh RS Mitra A (Sembilan RS besar di Jawa-Bali-Sulawesi) dan RS Mitra B (11 RSUD di NTT), juga untuk mentransfer tanggung jawab dari PMPK FK UGM kepada mitra local di NTT yang telah ditunjuk, yaitu Undana, POGI dan IDAI Kupang serta Dinas Kesehatan Provinsi NTT. Monev dibuka dengan memberikan pelatihan pada para evaluator yang berasal dari keempat institusi tersebut. Hari berikutnyatim dibadi menjadi tiga kelompok, yaitu:

1. Kelompok A (melakukan Monev di RSUD Soe Kab. Timor Tengah Selatan, RSUD Kefamenanu Kab. Timor Tengah Utara dan RSUD Atambua Kab. Belu),
2. Kelompok B (melakukan monev di RSUD Larantuka Kab. Flores Timur, RSUD Lewoleba Kab. Lembata, RSUD Waikabubak Kab. Sumba Barat, dan RSUD Umbu Rara Meha Kab. Sumba Timur)
3. Kelompok C (melakukan monev di RSUD Ruteng Kab. Manggarai, RSUD Ende Kab. Ende, RSUD Bajawa Kab. Ngada dan RSUD TC Hillers Kab. Maumere)

Masing-masing kelompok terdiri dari: evaluator pelayanan maternal, evaluator pelayanan perinatal, evaluator SH, evaluator PML, serta peneliti kualitatif yang menggali pendapat stakeholder internal dan eksternal RSUD terhadap program SH dan PML ini. Tim dari UGM juga dibagi menjadi tiga kelompok dan bertugas mendampingi para evaluator tersebut.

Sampai saat tulisan ini diturunkan proses monev masih berlangsung. Hasil sementara yang didapat menunjukkan adanya variasi progress kegiatan dan pencapaian tujuannya. Sebagai contoh, beberapa RS menggunakan kontainer air kecil yang dilengkapi dengan keran sebagai pengganti wastafel untuk cuci tangan. Hal ini dilakukan untuk mengatasi kesulitan instalasi wastafel dan juga kekurangan air yang menjadi masalah umum di Provinsi NTT. Dengan inovasi ini, tidak ada alas an bagi petugas kesehatan di RS untuk tidak menjalankan prosedur hand hygiene untuk keselamatan pasien. Namun sayangnya fasiiltas pengering tangan masih menggunakan handung yang dipakai bersama dan berkali-kali, bukan handuk yang sekali pakai.

Pengelolaan sampah mulai dilakukan dengan baik. Tempat sampah untuk sampah medis dan non medis dipisahkan dan untuk memudahkan pengguna, kedua tempat sampah ini menggunakan kantong plastic dengan warna yang berbeda. Kantong plastik merah untuk sampah medis dan kantong plastik hitam untuk sampah non medis. Namun di beberapa lokasi masih ditemui kotak sampah yang tidak membedakan warna kantong plastik untuk sampah medis dan non medis.

Obat-obatan yang disediakan di ruang pelayanan sudah ditata menggunakan kontainer kecil dengan banyak laci dan setiap laci ditulisi nama obatnya. Namun masih ditemukan beberapa laci berisi obat yang tidak sesuai dengan label yang tertera di laci. Hal ini terkait dengan kedisiplinan petugas dalam mengembalikan sisa obat ke laci yang sesuai.

Beberapa RSUD mengalami pergantian direktur sehingga hal ini mempengaruhi tingkat kecepatan pelaksanaan program PML yang direncanakan di tahun 2013 ini. Proses hand over dari direktur lama ke direktur yang baru tampaknya kurnag berjalan dengan baik sehingga direktur baru tidak mengetahui detil kegiatan yang sudah terlaksana, hasil yang telah dicapai dan rencana yang akan dilaksanakan di tahun 2013. Pada akhirnya ini mempengaruhi pencapaian program PML secara keseluruhan. Sebagai contoh, beberapa RSUD merencanakan untuk mulai proses persiapan penerapan PPK BLUD dan mentargetkan untuk mencapai status ini pada pertengahan tahun 2013. Namun pada kenyataannya banyak yang belum memiliki rencana konkrit bagaimana untuk mencapai status tersebut.

Hasil dari monev ini akan disampaikan pada sebuah pertemuan yang rencananya akan diselenggarakan pada akhir Mei 2013 mendatang di Surabaya.

Sejarah Otonomi RS di Spanyol

Sistem Kesehatan Spanyol (SNS) telah mengatur pelaksanaan universal coverage sehingga seluruh masyarakat Spanyol dapat menggunakan pelayanan kesehatan public, yang sebagian besar dananya berasal dari pajak di level nasional. Sejak awal 1990-an pemerintah Spanyol telah mengeksplor tatakelola RS baru, yang merupakan hasil dari proses politik tingkat tinggi pasca politik Franco dan membuka jalan bagi pendakatan tatakelola yang inovatif.

Setelah kematian Franco, tahun 1978 Konstitusi Spanyol menghasilkan prinsip-prinsi yang mengubah system. Sebelumnya sistem tersebut terfragmentasi, birokratis, tersentralisasi dan dengan sumber daya yang langka dan didanai dari kontribusi asuransi social. Kini diganti dengan sumber pendanaan yang berasal dari pajak, dan mampu meng-cover seluruh penduduk secara nyaris komprehensif, terutama pada pelayanan. Spanyol memiliki 17 region dan sejak perobahan politik menjadi demoktratis, tiap region (yang disebut AC atau comunidades autónomas) memiliki otoritas untuk menjalankan system kesehatan regionalnya masing-masing. Namun ternyata AC meng-copy model nasional yang ada sebelumnya, sehingga birokrasi dan politisasi struktur administratif di level AC pun tak terhindarkan.

—-Ada perubahan sistemik yang juga terjadi di Spanyol yang melibatkan ide-ide dan praktek dari paradigm NPM, dimana paradigm ini sempat mendunia pada sekitar tahun 1980an. Manajemen public menarik perhatian para pengambil keputusan di tingkat nasional, para pegawai pemerintah dan sekelompok manajer yang kemudian ingin memodernisasi manajemen di RS dan pusat-pusat kesehatan masyarakat. Kemudian menjadi jelas bahwa modernisasi gelombang pertama tidak memiliki visi strategis dan dukungan politis, dan inovasi mendatangkan dampak yang terbatas.

—-UU Pelayanan Kesehatan Umum Tahun 1986 berusaha mengintegrasikan berbagai struktur pelayanan kesehatan dan mengkoordinasikan level pelayanan. Peluang untuk membangun kemitraan dengan sector swasta juga dipertimbangkan. Namun UU tersebut tidak mengakomodir model manajemen alternative untuk SNS dan masih mempertahankan banyak fitur lama, khususnya tetang posisi staf kesehatan yang pendapatannya tidak akan dipengaruhi oleh kinerja.

—-Beberapa instrument NPM yang relevan dimasukkan dalam system, misalnya target kesehatan sudah diterapkan di level regional bahkan sebelum UU 1986 tersebut dan meskipun di level nasional sendiri tidak ada targetnya.

—-Pada tahun 1991, hanya lima tahun setelah apa yang dianggap sebagai backbone dari UU Kesehatan di era demokratis, DPR mensponsori sebuah Komisi Analisis dan Evaluasi SNS. Komisi ini kemudian berhasil mengidentifikasi adanya masalah administrative yang rigid, sentarlisasi yang eksesif dan apatisnya staf dan menyusun 64 poin rekomendasi untuk memodernisasi SNS dengan memisahkan provider dan pembayar serta mengadopsi instrument manajemen baru untuk para provider dan pembayar tersebut. Namun ternyata usulan ini menghadapi banyak penolakan dari serikat dan kelompok-kelompok pelayanan kesehatan lainnya. Selain itu ada Consortia di beberapa bagian di Spanyol (khususnya Catalonia) yang berjalan secara agak berbeda dibandingkan dengan pusat pelayanan kesehatan publik pada umumnya.

—-Tahun 1991 diperkenalkan suatu Set Data Dasar Minimal untuk mengkodifikasi pembayaran di RS. Tahun 1994 INSALUD (gabungan AC dari regional Cataluña, País Vasco, Navarra, Galicia and Andalucía dan dibubarkan tahun 2002) mulai menerapkan “kontrak program” dengan RS sebagai sarana untuk memperkenalkan perencanaan aktivitas dan membuat hubungan yang jelas antara pendanaan dengan kinerja. Tahun 1997 sistem pembayaran RS yang retrospektif digantikan dengan anggaran prospektif berbasis DRG dan didukung oleh instrument akunting yang berbeda. Pertama kali DRG ini diterapkan di 18 RS dan setelah dievaluasi, pada tahun-tahun berikutnya program ini mendapat dukungan nasional dan otoritas kesehatan regional.

—-Kemudian muncul UU yang mengatur Consortia yang melengkapi UU sebelumnya dan membuka jalan bagi terjadinya merger sumber daya antara beberapa administrasi (satuan kerja) sehingga menjadi lebih efisien. Untuk pertamakalinya kebutuhan pengaturan pragmatis di area tatakelola RS mengemuka.

—-Pemerintah Andalucìa (yang dipimpin oleh Partai Sosialis) menerapkan tatakelola RS yang disebut Empresa Pública Sanitaria (Public Healthcare Company) tahun 1993 dan Empresa Pública Hospital Costa del Sol dibangun di Marbella (sebuah kota Turis). Tahun 1994 terjadi perkembangan penting lainnya dalam konteks mengatur “Model Yayasan”.

—-Tahun 1996, setelah 14 pemerintahan social dan Partido Popular (PP) untuk pertamakalinya duduk di level pusat, legislasi diperkenalkan secara eksplisit untuk mempromosikan model tatakelola baru RS. The Royal Law-Decree membolehkan penerapan berbagai model tatakelola di RS INSALUD, termasuk Consortia, Yayasan dan sebagainya. Perlu dicatat bahwa penggunaan instrument legal Real Decreto Ley pada prinsipnya hanya direkomendasikan pada legislasi jalur cepat di DPR, dengan pengecualian-pengecualian jalur birokrasi, dijustifikasi sebagai “berdasarkan pada kebutuhan untuk menetapkan model tatakelola sebelum RS percobaan dibangun”.

Dengan tujuan yang jelas “demi mekanisme yang lebih fleksibel dalam mengelola staf RS yang PNS” pemerintah saat itu mencoba memperkenalkan Parliamentary Agreement for the Reform and Modernization of the SNS, namun gagal. Hal ini kemudian memunculkan dibentuknya model Yayasan Pelayanan Kesehatan Publik melalui penyusunan UU dengan judul paling aneh yang pernah ada, yaitu “Undang-undang untuk Mengukur Fiskal, Administratif dan Sosial”, dilampirkan pada UU Budget Umum . Ini juga merupakan gerakan yang luar biasa; UU 30/1994 tentang Yayasan sudah cukup jelas dan bisa digunakan untuk mengubah status staf menjadi non PNS, pegawai kontrak biasa, namun – mungkin ada ketakutan akan adanya konflik dengan militer, sebuah model baru diperkenalkan, dimana model ini tetap mempertahankan status staf yang telah ada.

—-Tahun 1999, AC di Valensia memberi kewenangan pada sebuah perusahaan swasta untuk menjalankan RS pemerintah di Alzira. Tahun 2000 terbit peraturan pemerintah yang mengatur tentang bentuk-bentuk pengelolaan RS, termasuk diantaranya Yayasan Publik, Consortia dan Yayasan. Tahun 2004 pemerintah yang baru menyingkirkan semua usaha untuk menyeragamkan berbagai perbedaan yang ada. Bersamaan dengan itu, tahun 2007 UU Pengadaan Sektor Publik berusaha mengurangi otonomi yang dihasilkan pemerintahan sebelumnya. Tahun 2008 debat mengenai ini di Komisi Kesehatan DPR tidak menghasilkan kesimpulan yang jelas.

—-Akhir tahun 2010 ada diskusi mengenai peluang dikembangkannya Pakta Kesehatan untuk mencari dukungan dari parlemen. Tujuan kunci meliputi jenis-jenis pelayanan yang akan disediakan oleh SNS, tinggi rendahnya budget yang dibutuhkan untuk membuat sistem yang berkesinambungan, level mutu yang diharapkan, tatakelola RS dan model manajemen baru. Jadi tidak hanya isu teknis operasional melainkan bagian dari suatu agenda politik. Kesepakatan terkait Pakta ini diundur sampai dengan Juni 2013, saat pemilihan local, regional dan nasional berakhir.

Bentuk-bentuk Pengelolaan RS di Spanyol

—-Jika disimpulkan, ada lima jenis status hukum RS di Spanyol, yang dirangkum melalui tabel berikut.

Jenis Entitas	Modalitas Pemberian Pelayanan	Modalitas Regulasi	Kerangka Hukum
Public Healthcare Company (entitas hukum publik)	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupakan entitas publik, namun penggunaan sumber daya dan anggaran menggunakan hukum swasta	Hukum khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah Andalusia Hukum nasional yang mengatur entitas public ini adalah UU 30/1992 Anggaran Dasar ditetapkan melalui Keputusan Pemerintah No 104/1993 Staf dibawah hokum ketenagakerjaan swasta UU Pengadaan Sektor Publik (manajemen sumber daya material dan kontraktor barang dan jasa) UU APBN Sektor Publik (pembiayaan dan manajemen anggaran), control dengan audit.
Public Healthcare Foundation (yayasan milik Negara)	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupkaan entitas yang didirikan oleh public atau perorangan yang non-for-profit dengan asset sendiri yang dinisbahkan kepda kepentingan umum	UU NO 50/1998 Statuta khusus Staf PNS UU Sipil untuk kontrak terhadap pengadaan Barang dan Jasa
Yayasan	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupakan entitas yang didirikan oleh publik atau perorangan yang non-for-profit dengan asset sendiri yang dinisbahkan kepda kepentingan umum	UU 50/2002 (menggantikan UU 30/1994) Statuta khusus Staf dibawah UU ketenagakerjaan swasta UU sipil untuk kontrak pengadaan barang dan jasa
Konsorsium	Langsung (cakupan dan pemberian pelayanan sektor publik)	Merupkaan entitas yang didirikan oleh beberapa satuan kerja publik yang merupakan entitas privat namun not for profit	UU 30/1992 (melengkapi UU 7/1985) Statuta khusus Staf dibawah UU ketenagakerjaan swasta UU Pengadaan Sektor Publik untuk kontrak pengadaan barang dan jasa Kontrol keuangan melalui audit
Konsesi Administratif	Campuran, tidak langsung (cakupan sektor publik dan pemberian pelayanan sektor swasta)	RS (layanan primer dan spesialistik) dibangun dan dijalankan dengan cara konsesi	UU 15/1997 (dan UU 13/1995: Administrasi Publik) Tender public: Term of reference 70% staf dibawah UU ketenagakerjaan swasta, 30% PNS menggunakan hokum provat sepenuhnya

Sumber: Saltman, R.B., Durán, A., dan Dubois, H.F.W., (2011), Governing Public Hospital; Reform Strategies and
————-the Movement Towards Institutional Autonomy, WHO, UK.

–

Pendahuluan

Inggris dikenal sebagai salah satu negara dengan standar pelayanan kesehatan tertinggi di dunia. Dibalik mutu keluarannya tersebut, Inggris ternyata memiliki sejarah sentralisasi pelayanan yang sangat panjang, sebelum akhirnya sistem kesehatan nasional (NHS) mengembangkan suatu model baru governance di RS yang memberikan kewenangan lebih (otonomi) pada RS tertentu (tidak semua) yang memenuhi syarat.

Inggris saat ini menerapkan sistem kesehatan nasional yang semi-pasar dengan karakteristik:

– Masyarakat harus ke pelayanan kesehatan primer dulu, baru bisa dijamin untuk dapat akses ke pelayanan spesialistik

– ada pemisahan pembeli-penyedia: Primary Care Trusts yang meng-cover 120 rb – 1 juta orang, namun tahun 2013 akan dihilangkan dan diganti dengan group of GPs (yang kemudian berperan juga sebagai pembayar)

– reimbursement di RS dilakukan dengan sistem pembayaran berbasis casemix

– training, education & research dibiayai dari dana yang terpisah dari kegiatan RS

– standar dan tujuan ditetapkan di level nasional

– pembentukan yayasan (foundation trust) RS dan mendorong pelayanan independen (misal bedah elektif)

– NHS dituntut lebih transparan dan Yayasan (Foundation Trust) diminta mempublikasi annual report dan financial statement-nya

–

National Health System sebelum 1990-an

Kondisi Health System di Inggris berbeda dengan Eropa pada umumnya, dimana sebelum 1990-an:

– pay and condition ditentukan oleh pemerintah pusat,

– otoritas regional yang mengangkat dokter spesialis, namun RS bisa mengontrol jumlah staf selain dokter dan manajemen,

– investasi yang bisa dilakukan sangat terbatas, aset milik pemerintah pusat, budget global ditetapkan oleh pemerintah lokal, biasanya history-based. Kontrak besar dengan  pihak ketiga dilakukan oleh pusat atau daerah.

Tahun 1990-an dibentuk Foundation Trust (FT) yang mengelola aset dan senior medical staffs RS. FT membawahi beberapa RS dalam satu regional.

Selain itu, RS boleh mengatur pay & condition namun terbatas, ada performance management yang terpisah dari NHS, boleh membuat kontrak, boleh memutuskan investasi tapi terbatas, direktur punya kewenangan budget, boleh mendapatkan surplus, otonomi bisa dicabut kalau performance buruk, serta ada pemisahan antara pembayar dengan penyedia layanan.

–

Model Governance Baru

Tahun 2000 peran FT tidak berubah, namun kontrak untuk mendapatkan investasi, manajemen kinerja, pengangkatan CEO dan kemampuan mendapatkan surplus, berkurang. Otonomi dijadikan sebagai reward dan hanya diberikan pada RS yang menunjukkan peningkatkan kinerja, dengan cara bergabung dalam FT.

Awal tahun 2002 disadari bahwa telah terjadi kerusakan pada sistem. Politisi kemudian terpaksa ikut campur dalam hal teknis. Akhirnya diputuskan bahwa perlu ada pendekatan baru, organisasi self-governing. Inggris mengutus tim untuk mempelajari sistem di Spain & Sweden. Dari hasil pembelajaran ini Inggris kemudian melakukan reformasi dengan mengembangkan suatu model governance baru. Inti reformasi ada di insentif dan mekanisme quasi-market.

Dibentuklah FT sebagai new governance model, yang boleh mendapatkan surplus, meminjam untuk pengembangan komersial dan investasi, serta melakukan joint ventures. Pada model ini terjadi perubahan budaya mulai dari penyedia hingga pembayar pelayanan kesehatan. RS yang kinerjanya memenuhi standar boleh mengajukan diri menjadi anggota Foundation Trust. Satu FT bisa terdiri dari beberapa RS (yang memenuhi syarat) sehingga mutunya sangat tinggi. Department of Health menjadikan FT sebagai bentuk organisasi yang standar dan mengharapkan RS-RS segera mencapai status FT tersebut.

“NHS providers of hospital, mental health and ambulance services can apply to be a Foundation Trust when they are capable of demonstrating that they meet the performance, governance and other criteria.”

Sebuah Foundation Trust bisa dibentuk melalui tiga tahapan berikut:

1. Strategic Health Authority-led trust development phase: organisasi dibentuk secara hukum dan telah berkonsultasi dengan public serta punya jumlah anggota yang cukup (yang memungkinkan dilaksanakannya pemilihan gubernur FT), ada strategi bisnis yang layak, rencana keuangan jangka panjang, tata kelola (termasuk manajemen risiko, dan sebagainya), individu di dewan harus kapabel untuk menangani konflik kepentingan yang pasti muncul dan kinerja organisasi (RS yang membentuk FT) harus baik.
2. Secretary of State support phase: jika sudah memenuhi fase pertama harus mencari dukungan ke secretary of state, dimana SHA kemudian harus memastikan bahwa organisasi applicant telah memenuhi standar untuk membentuk FT (atau bergabung ke FT yang telah ada).
3. Monitor phase: Monitor (suatu lembaga independen yang dibentuk pemerintah) menilai apakah Trust memenuhi standar yang telah ditetapkan, melalui 3 kriteria: apakah Trust dikelola dengan baik, apakah layak secara finansial, apakag dibentuk secar alegal.

Monitor memiliki power untuk mencabut otorisasi Trust, tapi harus konsultasi ke SHA regional dan dengan melibatkan pembayar. Yang dipertimbangkan dalam pencabutan ini adalah: kesehatan & keselamatan pasien, mutu output Trust, kondisi keuangan dan bagaimana Trust dijalankan selama ini.

–

Area otonomi RS yang tergabung dalam Foundation Trust

Manajemen Keuangan

Ada kebebasan finansial termasuk pengadaan, namun tetap harus transparan sebagaimana badan pemerintah lainnya. Monitor punya instrumen untuk mengawasi dan menilai. Depkes memiliki fungsi perbankan internal untuk memberikan fasilitas pinjaman modal pada Trust. Sebuah Trust harus memiliki license jika ingin melakukan commercial business.

Tata Kelola Operasional

Dari aspek manajemen kinerja, banyak standar yang ditentukan oleh ekstrenal RS (pembayar), misalnya kecepatan, frekuensi rujukan (keluar), waktu tunggu, angka infeksi, dan sebagainya. Syarat tertentu yang ditetapkan oleh komisi mutu pelayanan serta syarat tata kelola dan risiko keuangan yang ditetapkan oleh Monitor merupakan syarat minimum. Trust bisa menetapkan targetnya sendiri berdasarkan hal ini.

FT boleh mengangkat dan memberhentikan staf sesuai dengan kebutuhannya, namun tetap harus mengikuti sistem penggajian yang sudah dinegosiasikan secara nasional.

• Kerangka kerja akuntabilitas

Pemerintah menunjuk orang-orang yang duduk di Board kemudian Board menunjuk CEO yang disetujui oleh pemerintah. Board bertanggung jawab terhadap startegi, tata kelola, pemenuhan semua syarat sesuai peraturan dan pencapaian kinerja FT secara keseluruhan. Board juga bisa jadi anggota komite di RS, misalnya komite remunerasi, komite audit dan sebagainya.

• Member direkrut dengan asumsi jika ada kepemilikan terhadap RS maka akan membawa keunggulan dan pendekatannya akan lebih focus (pada kebutuhan masyarakat) dibanding yang murni dimiliki pemerintah. Member yang berasal dari pasien dan staf RS akan meningkatkan pengaruh masyarakat terhadap arah strategi pengembangan RS.

• Pengatur (Governors)

Minimal  terdiri dari satu orang mewakili pembayar, satu orang mewakili pemerintah lokal, tiga orang mewakili staf RS dan satu orang mewakili universitas jika dalam Trust ada Teaching Hospital. Seluruh Pengatur ini ditunjuk oleh anggota berdasarkan konstitusi publik. Mereka (Tim Pengatur) bertemu minimal tiga kali setahun. Peran kunci pengatur adalah membentuk advisory body yang memberikan pandangan tentang bagaimana Trust ini seharusnya dijalankan, bertindak sebagai penjaga agar Trust bergerak sesuai relnya, dan memberikan nasihat untuk pengembangan jangka panjang FT. Namun belum jelas apa sebenarnya pengaruh adanya Governor/Pengatur ini.

• Monitor

Bertanggung jawab untuk menetapkan FT baru sampai ke membangun kapabilitas organisasi FT. Minitor bersifat independen dan bertanggung jawab langsung pada parlemen. Kadang bisa intervensi ke FT kalau ada masalah keuangan serius, misalnya.

• Pengawas eksternal lainnya

Yang utama adalah Care Quality Comission yang menetapkan seperangkat standar dan secara legal mendaftarkan berbagai penyedia layanan kesehatan (dalam sistem NHS) dalam sebuah daftar (yang harus diawasi). Selain itu, semua RS – dalam FT atau tidak – harus memberikan informasi yang dibutuhkan oleh berbagai lembaga pengatur eksternal, diantaranya: the Health & Safety Executive, Skema asuransi untuk kelalaian klinis, regulator yang terkait dengan terapi fertilisasi dan jaringan, dinas pemadam kebakaran dan lingkungan, lembaga-lembaga yang bertanggung jawab dalam menerima pendidikan pasca sarjana dan pelatihan-pelatihan.

• Pembayar (PCT)

Pembayar bisa punya pengaruh terhadap FT, misalnya dalam merancang patient pathway dan lokasi pelayanan spesialistik tertentu.

• Reporting to the public

Ada harapan yang meningkat bahwa lembaga public harus lebih transparan dalam mutu pelayanan dan penggunaan dana public. Setiap Ft diharuskan untuk membuat laporan tahunan yang meliputi aktifitas Trust, kinerja dibandingkan dengan tujuannya, informasi pada masyarakat local mengenai bagaimana Trust tersebut berkinerja. Laporan ini juga mencakup satu set lengkap financial account, remunerasi untuk eksekutif senior dan sejak tahun 2010 mencakup juga laporan mutu.

–

Perubahan sejak Mei 2010

Setelah pemilu tahun 2010, pemerintah koalisi yang baru mengumumkan perubahan yang signifikan terhadp Sistem Kesehatan Nasional (NHS), termasuk beberapa diantaranya sangat memperngaruhi Foundation Trust, antara lain:

– Trust akan diberi kebebasan untuk mengubah konstitusinya dengan mendapat persetujuan Board.

– Larangan bagi Trust untuk meningkatkan pendapatan dari pengobatan privat akan dihapuskan

– Ada kemungkinan bahwa penghilangan pembatasan pinjaman akan dipertimbangkan. Jika ini terjadi maka akses terhadap pendanaan investasi dari pemerintah juga akan dihilangkan khususnya untuk program investasi yang besar.

– Peran Monitor dalam mengawasi kinerja Trust sesuai dengan tupoksinya juga akan dihilangkan. Ini berdampak pada makin besarnya otonomi yang dimiliki oleh Trust. Monitor akan menjadi regulator yang bertanggung jawab terhadap penetapan tarif, regulasi ekonomi pasar kesehatan, regulasi persaingan, menetapkan perijinan untuk pelayanan kesehatan khusus.

– Untuk menjaga aset yang hingga saat ini masih dimiliki oleh pemerintah, sekaligus untuk mencitrakan ulang persepsi terhadap akuntabilitas yang berubah akibat perubahan tersebut, maka pemerintah mempertimbangkan untuk meningkatkan power Pengatur (Governors), termasuk power untuk meminta sebagian atau seluruh dorektur Trust hadir pada suatu rapat.

– Foundation Trust akan diminta untuk mengadakan rapat tahunan untuk anggotanya, dimana anggota dapat mendiskusikan laporan tahunan Trust, termasuk remunerasi direkturnya.

–

Keberhasilan dan Sustainabilitas Program

Sejauh kebijakan ini telah dilaksanakan, nampak bahwa kebijakan-kebijakan tersebut sangat mendorong pengembangan penyedia pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi pembayar/pembeli tidak dikembangkan dengan baik. Hasil analisis Monitor menghasilkan saran bahwa menjadi Foundation Trust memberi dampak yang menguntungkan dan signifikan terhadap mutu pengawasan keuangan, perencanaan stratejik dan pengaturan tata kelola organisasi. Meskipun sektor ini telah melakukan inovasi dan perubahan, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara sebelum dan sesudah menjadi Foundation Trustseperti yang diprediksikansebelumnya. Hasil assessment juga menunjukkan bahwa FT tidak menunjukkan pengembangan berarti yang berbeda dibandingkan dengan non-FT. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:

– sudah adanya budaya yang kuat sejak tahun 1948 di NHS yang tersentralisasi dengan kuat bahwa perencanaan dan ide-ide perubahan datang dari atas.

– Fungsi pembelian/pembayar yang kurang dikembangkan menyebabkan Trust sulit mendapatkan persetujuan untuk pelayanan-pelayanan baru

– Pembayar dan penyedia pelayanan kesehatan masih memiliki daftar panjang mengenai mana yang harus dikompilasi, dan ini membutuhkan waktu.

– Kompetisi yang terjadi sangat terbatas karena pelayanan yang sudah terkonsentrasi. Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa meningkatkan kompetisi akan lebih efektif dibandingkan dengan perubahan governance dalam meningkatkan output dan mutu.

–

Pertanyaan penting dari keberhasilan yang didapat sejauh ini adalah mengenai sustainabilitas dalam jangka panjang. Trust nampak antusias dalam mencapai target keuangan yang ditetapkan oleh Monitor, dan untuk mencapai ini salah satunya adalah dengan menurunkan mutu pelayanan. Ternyata system pemerintah gagal dalam mengawasi mutu pelayanan dan regulator yang selama ini dipercayakan pada self-certification. Keterlambatan dalam mengidentifikasi masalah dan ketidakmampuan dalam merespon sinyal-sinyal kegagalan merupakan kendala yang juga ditemui. Namun kendala ini juga terdapat pada non-FT, sehingga ini bukan akibat dari model FT melainkan lebih ke perilaku yang sudah terjadi akibat pola sentralisasi sebelumnya. Saat ini bahkan ada desakan dari Secretary of the State bahwa Monitor perlu mempertimbangkan de-authorization.

Sumber: Saltman, R.B., Durán, A., dan Dubois, H.F.W., (2011), Governing Public Hospital; Reform Strategies and the Movement Towards Institutional Autonomy, WHO, UK.