Pixabay.com
Lima puluh tahun yang lalu tepatnya pada 1971, Bang et al1 menerbitkan artikel penting mereka tentang populasi Inuit di Greenland, menemukan kadar kolesterol plasma rendah dan sedikit penyakit jantung koroner meskipun asupan lemak makanan tinggi dan mengarah pada identifikasi mani mereka dari 2 lemak -3 yang tidak biasa, asam eicosapentaenoic dan asam docosahexaenoic, kemungkinan besar bertanggung jawab atas manfaat ini. Selama 5 dekade terakhir, pengetahuan kita tentang lemak -3 telah berkembang pesat dan terus berkembang.
Weintraub dan rekan memperkirakan efektivitas biaya menggunakan etil icosapent (IPE), obat asam eicosapentaenoic murni, untuk mengurangi kadar trigliserida tinggi dan kejadian penyakit kardiovaskular (CVD) pada pasien berisiko tinggi dengan CVD atau diabetes yang ada dan faktor risiko lainnya. Para peneliti menggunakan temuan dari percobaan Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl-Intervention (REDUCE-IT), termasuk 8179 pasien dengan kadar trigliserida dasar antara 135 dan 499 mg/dL (untuk dikonversi ke milimol per liter, kalikan dengan 0,0113) yang ditugaskan secara acak untuk menerima IPE atau plasebo minyak mineral (4 g/hari).
Semua pasien stabil pada awal dan menerima terapi statin, intervensi hemat biaya yang diakui untuk pasien berisiko tinggi. Perkiraan keuntungan kesehatan didasarkan pada percobaan mengamati 30% pengurangan risiko relatif pada kejadian CVD, membandingkan IPE dengan minyak mineral. Analisis termasuk perkiraan biaya perawatan kardiovaskular akut dan jangka panjang, obat – obatan, dan biaya kesehatan latar belakang. Biaya obat etil icosapent diperkirakan sebesar $4,16 per hari (biaya setelah diskon dan rabat) atau US$ 9,28 per hari (biaya perolehan grosir).
Selama percobaan (median tindak lanjut, 4,9 tahun), pengobatan IPE diperkirakan memperoleh rata – rata 0,07 tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (QALYs) per pasien, dengan biaya bersih tambahan sekitar US$ 22000 (biaya rabat) atau US$ 107 000 (biaya grosir) per QALY yang diperoleh. Nilai – nilai ini dapat dibandingkan dengan ambang batas kesediaan untuk membayar umum kurang dari US$ 50.000 per QALY (dianggap bernilai tinggi), US$ 50.000 hingga US$ 150.000 per QALY (nilai menengah), dan lebih dari US$ 150.000 per QALY (nilai rendah).
Para peneliti juga memproyeksikan perkiraan seumur hidup, mengekstrapolasi tindak lanjut dengan rata – rata sekitar 10 tahun setelah akhir percobaan. Selama seumur hidup, model tersebut memproyeksikan perawatan IPE menjadi penghematan biaya (biaya rabat) atau nilai tinggi (biaya grosir, sekitar US$ 24000 per QALY). Analisis obat seumur hidup seperti itu harus ditafsirkan dengan sangat hati – hati, mengingat kemungkinan kecil sebagian besar pasien terus menggunakan obat seumur hidup, terutama pasien yang lebih sakit dan yang mungkin merasakan manfaat paling banyak (dan karena itu efektivitas biaya).
Apa implikasi dari temuan ini? Berdasarkan perkiraan “in-trial” yang paling didorong oleh data, IPE tampaknya menjadi pengobatan yang hemat biaya untuk pasien yang memiliki hipertrigliseridemia dan CVD atau diabetes yang ada dan faktor risiko lainnya. Beberapa peringatan harus dipertimbangkan. Pertama, efektivitas biaya didasarkan pada data tingkat pasien di 473 lokasi di 11 negara (dengan hanya 38,5% pasien dari AS), dan penyediaan perawatan klinis, terutama untuk rawat inap dan prosedur, dapat bervariasi antar negara. Namun, hasil utama di subset Amerika Serikat tampak serupa dengan uji coba keseluruhan, memanfaatkan semua data global cenderung tidak terlalu mengubah temuan. Kedua, perkiraan biaya IPE tidak termasuk kunjungan dokter tambahan, skrining untuk kelayakan, atau pengujian laboratorium awal dan tindak lanjut dari kadar trigliserida yang akan dikaitkan dengan pengobatan IPE dalam praktek. Kelalaian ini mengejutkan karena biaya seperti itu tidak akan sepele. Para peneliti mungkin berasumsi bahwa biaya ini akan identik dengan upaya latar belakang biasa dan biaya untuk melihat pasien tersebut, tetapi itu adalah asumsi liberal; memulai pengobatan baru sering dikaitkan dengan skrining tambahan, kunjungan tindak lanjut, dan pengujian laboratorium. Berdasarkan biaya tambahan dari beberapa kunjungan klinik tambahan dan tes darah selama periode 4,9 tahun, efektivitas biaya pengobatan IPE kemungkinan terlalu tinggi.
Peringatan ketiga adalah kekhawatiran yang tersisa tentang plasebo minyak mineral di REDUCE-IT, yang dapat melebih – lebihkan manfaat IPE, dengan implikasi untuk analisis efektivitas biaya saat ini. Selama uji coba, kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah, apolipoprotein B, dan protein C-reaktif secara signifikan memburuk pada kelompok plasebo—temuan yang sangat tidak biasa yang tidak terlihat pada uji coba serupa lainnya yang menggunakan plasebo berbeda. Sebuah studi pemodelan uji coba REDUCE-IT, berdasarkan perubahan yang diamati pada faktor risiko dari awal, memperkirakan bahwa sekitar seperempat dari pengurangan risiko relatif yang diamati pada kelompok IPE mungkin disebabkan oleh peningkatan risiko selama uji coba pada kelompok plasebo. Jadi, jika manfaat klinis ditaksir terlalu tinggi dari uji coba, efektivitas biaya akan ditaksir terlalu tinggi.
Meskipun demikian, bahkan dengan peringatan ini, temuan utama dari nilai tinggi (< US$50000 per QALY) dengan biaya obat yang lebih rendah (setelah diskon dan potongan harga yang ada) tidak mungkin diubah. Namun, menggabungkan biaya pemeriksaan medis tambahan, kunjungan tindak lanjut, dan pengujian laboratorium, serta berpotensi mengurangi efektivitas, dapat mengubah kesimpulan ketika IPE dihargai dengan biaya grosirnya, menghasilkan biaya tambahan akhir yang mungkin melebihi biaya konvensional. ambang kesediaan untuk membayar US$ 150000 per QALY. Kemungkinan ini menunjukkan bahwa mengandung biaya obat IPE pada atau di bawah US$ 4 per hari sangat penting untuk mempertahankan efektivitas biaya sebagai pengobatan. Pada saat Kongres secara aktif memperdebatkan perlunya pembayar untuk memiliki kemampuan yang lebih besar untuk menegosiasikan harga obat resep, sensitivitas efektivitas biaya terhadap harga obat ini memiliki arti penting tertentu, terutama ketika pengeluaran farmasi per kapita di AS sudah 2 – 3 kali lipat lebih tinggi daripada di negara – negara berpenghasilan tinggi lainnya.
Selama 50 tahun terakhir, pengeluaran perawatan kesehatan AS telah meningkat dari 7% menjadi 18% dari produk domestik bruto dan dari 5% menjadi hampir 33% dari anggaran federal. Perawatan untuk penyakit kronis yang dapat dicegah, terutama diabetes tipe 2 dan CVD, adalah faktor utama yang terkait dengan pengeluaran ini. Saat ini, 1 dari 2 orang dewasa AS menderita diabetes atau pradiabetes, 3 dari 4 mengalami kelebihan berat badan atau obesitas, dan hanya 1 dari 8 yang memiliki kesehatan metabolisme yang optimal. Pengembangan berkelanjutan dari perawatan medis yang hemat biaya seperti IPE adalah penting. Pada saat yang sama, negara – negara tidak akan mencapai kesehatan yang lebih baik, kesetaraan kesehatan yang lebih, atau pengeluaran perawatan kesehatan yang lebih rendah sampai mereka sama – sama menekankan dan berinvestasi dalam kesehatan masyarakat dan kebijakan pencegahan untuk mengurangi penyakit kronis yang berhubungan dengan gaya hidup.
Referensi:
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2789012
