Mengimplementasikan Lean di Rumah Sakit

Mengapa Harus Lean?

Dalam beberapa dekade terakhir, berbagai rumah sakit (RS) di seluruh dunia telah mencoba mengadopsi sistem manajemen Lean (Lean Management). Tujuannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas operasional mereka.  Di Indonesia, implementasi Lean Management semakin meningkat seiring dengan implementasi sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sejak 1 Januari 2014.

Lean Management di rumah sakit (Lean Hospital Management) merupakan konsep yang dikembangkan dari pemikiran Lean yaitu suatu istilah yang pertama kali dicetuskan oleh Krafcik (1988)¹ untuk menggambarkan sistem yang dikembangkan oleh Toyota yang kemudian diadopsi oleh berbagai industri manufaktur lain (1980 – an) dan industri jasa pelayanan (1990 – an) dunia. Hasilnya memberikan dampak peningkatan yang luar biasa bagi berbagai industri tersebut.

Implementasi Lean mampu memberikan dampak yang signifikan bagi efisiensi dan efektivitas operasional. Di RS atau pelayanan kesehatan, dampak implementasi Lean, antara lain pada 1) Outcome pasien: kepuasan pasien, 2) Outcome provider: kepuasan staf, 3) Akses dan utilisasi: Length of stay (LOS), waktu tunggu, 4) Bahaya/Nyaris cedera: Angka error yang berhubungan dengan keselamatan pasien, 5) Penggunaan sumber daya: biaya, cycle time, angka error yang berhubungan dengan sumber daya².

Di Indonesia, publikasi mengenai dampak implementasi Lean khususnya di RS masih sangat terbatas. Berbagai kegiatan “festival kaizen” atau evaluasi hasil implementasi Lean menunjukan potensi dari implementasi Lean atau tepatnya dampak kaizen event yang dilakukan. Mulai dari mampu mengidentifikasi waste di RS tipe D hingga mengurangi waktu proses pada RS Tipe A. Memberdayakan staf lini depan hingga manajemen menengah. Mencegah pemborosan puluhan ribu hingga milyaran rupiah.

Berbagai hasil tersebut cukup menjadi alasan bagi RS dan provider pelayanan kesehatan lainnya untuk mengimplementasikan Lean. Apalagi RS swasta, Lean seharusnya menjadi strategi terdepan menghadapi era JKN. Dengan Lean, RS bukan hanya mampu tetap berkompetitif dengan pesaing, melainkan juga dapat meningkatkan produktivitas staf, mencegah pemborosan yang benar – benar tidak perlu dan melakukan efisiensi tanpa mengorbankan mutu. Bahkan salah satu Dirut RS swasta mengklaim: andaikata semua RS harus tutup/bangkrut, maka dengan Lean kita akan menjadi RS yang tutup/bangkrutnya terakhir. ³

Pengertian Lean

Lean adalah metode peningkatan proses yang digunakan untuk memberikan produk dan layanan yang lebih baik, lebih cepat dan dengan biaya lebih rendah. ⁴ Lean yaitu seperangkat filosofi operasi dan metode yang membantu menciptakan nilai maksimum untuk pasien dengan mengurangi waste dan waktu tunggu. Melibatkan karyawan dengan perbaikan yang berkelanjutan⁵. Lean adalah integrasi sistem sosioteknik yang tujuan utamanya untuk menghilangkan waste⁶. Lean dalam pelayanan kesehatan ialah upaya meningkatkan nilai (value) pasien dengan mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan pemborosan (waste) dalam proses dengan melibatkan dokter dan para staf untuk mengatur pekerjaan mereka agar lebih mudah, lebih murah, lebih baik dan lebih safety.

Penggunaan kata ‘manajemen’ berfungsi sebagai penghubung antara tiga unsur utama: operasi, mutu dan institusi. Lean dalam pelayanan kesehatan disamping sebagai metodologi perbaikan berkelanjutan yang melibatkan staf dan bertujuan untuk meningkatkan mutu juga sangat memerlukan dukungan manajemen untuk implementasinya. Lean management pada dasarnya bertujuan untuk meningkatkan value pasien dengan menghilangkan/tanpa waste. Artinya, kegiatan yang menambah value pelanggan diperluas dan dikoordinasikan secara optimal. Sebaliknya, kegiatan – kegiatan yang tidak bernilai tambah atau berlebihan dihilangkan. Sehingga menghasilkan proses yang efisien dan efektif.⁷

Lean Management secara luas telah diterapkan dalam sistem pelayanan kesehatan seperti Amerika, Kanada, dan beberapa negara Eropa dan lainnya. Namun masih sangat terbatas informasi berbasis bukti mengenai implementasinya di negara dengan sumber daya terbatas. Hal ini memberi kesempatan bagi para professional kesehatan, pembuat kebijakan, peneliti dan konsultan untuk mengimplementasikan Lean sesuai konteks institusi masing-masing ⁸

Implementasi Lean

Mengimplementasikan Lean dalam pelayanan kesehatan artinya mengimplementasikan prinsip – prinsip Lean untuk meminimalkan waste dalam setiap proses, prosedur dan pekerjaan sehari – hari melalui sistem perbaikan yang berkelanjutan.^9,10 Secara umumm langkah implementasi meliputi:

1. Deploying

   Yaitu menggalang dan menyiapkan semua orang untuk terlibat. Pada tahap ini konsep Lean harus disebarluaskan ke semua orang. Bukan hanya jajaran manajemen atau individu tertentu tapi kepada semua orang dalam RS. Semakin banyak orang yang paham, semakin mudah bagi manajemen untuk mengimplementasikan sampai mengevaluasinya. Hal ini pun mencegah terjadinya ego antar unit, pribadi atau profesi.

   Penyebarluasan pemahaman ini juga mencakup filosofi, budaya dan berbagai tools untuk implementasi Lean. Adanya pemahaman ini akan memberi kesempatan kepada staf untuk mengimplementasikan Lean sesuai konteks unit atau organisasi mereka. Mengingat Lean adalah konsep baru dan masih asing bagi sebagian besar staf, maka penting untuk menyelaraskan dengan kemungkinan hasil pencarian staf melalui web/googling. Miskomunikasi antara hasil sosialisasi dengan yang didapatkan di dunia maya bukan hanya menyebabkan kebingungan staf namun juga menyebabkan frustasi dan keengganan untuk implementasi. Penting juga pada tahap ini adalah mendiskusikan secara terbuka manfaat dan filosofi implementasinya. Sehingga melalui proses “deploying” ini mental dan pemahaman SDM RS menjadi siap untuk mengimplementasikan Lean.

    

2. Doing

   Atau mengimplementasikan Lean. Apa yang diimplementasikan? Prinsip – prinsip Lean! Setelah diperkenalkan oleh John F. Krafcik¹ tahun 1988, maka untuk pertama kalinya Womack & Jones (1996)¹¹ dalam bukunya “Lean Thinking” menjelaskan prinsip – prinsip Lean. Prinsip – prinsip itulah yang kemudian menjadi prinsip umum dalam implementasi Lean dan menjadi rujukan utama/umum dari berbagai literatur hingga kini. Berikut dijelaskan lima (5) prinsip dasar dari Lean:

   1. Value

      Value berarti mengidentifikasi nilai layanan berdasarkan perspektif pelanggan. Oleh karena itu, setiap organisasi harus mengidentifikasi pelanggannya dan mengeksplorasi kebutuhan mereka. Di rumah sakit, pasien adalah pelanggan utama. Lainnya adalah staf, manajemen RS, pemilik RS, pemerintah, masyarakat, pembayar/asuransi, dan lain – lain. Koordinasi dengan berbagai pelanggan termasuk pelanggan internal sangat penting untuk dilakukan. Hal ini didasarkan pada masing – masing pelanggan memiliki perspektif value yang berbeda. Pasien pada umumnya menginginkan layanan RS yang bermutu, harga yang pantas, pelayanan yang tepat waktu, penyederhanaan dan standarisasi proses, komunikasi dan teamwork yang baik, meningkatnya akses dan aliran pasien yang ringkas¹².

      Lean menganggap bahwa pengeluaran sumber daya untuk tujuan apapun selain penciptaan nilai dalam kacamata pelanggan adalah waste. Menghilangkan waste selalu merupakan cara pertama dan paling sederhana untuk mempraktekkan Lean.

       

   2. Value Stream Mapping

      Peta Value Stream berarti mengidentifikasi komponen/tahapan – tahapan perjalanan pasien/produk dalam suatu proses. Sangat disarankan untuk memvisualisasikan proses ini, ke dalam peta Value Stream (di luar negeri sana, VSM bahkan ditempelkan di dinding – dinding agar semua orang bisa melihat dengan mudah proses dan waste yang ada).  Mendetailkan langkah-langkah proses dalam suatu peta value stream akan memudahkan identifikasi masalah dan waste (menjadi mudah terlihat) sehingga memudahkan identifikasi solusi improvement – nya.

      Membuat VSM bisa dimulai dengan a) Menentukan/pilih salah satu flow/proses yang sejenis atau hampir sama. Terdapat banyak proses/aliran dalam pelayanan RS. Umumnya terdiri dari 7 Flows (tapi tidak terbatas pada 7 flows ini) yaitu: pasien, staf, obat, bahan habis pakai, Peralatan medis dan non medis, informasi, dan proses, termasuk proses klaim asuransi kesehatan¹⁰. Lakukan gemba walk pada proses yang terpilih. Catat waktu dan waste dalam tiap tahapan proses tersebut. b) Buat/gambarkan peta prosesnya (current-state map atau peta kondisi actual), lalukan analisis terhadap peta tersebut: efisiensinya dengan VAR, waktu proses, waste utama. Prioritas waste yang akan diatasi disesuaikan dengan kebutuhan RS dan kemungkinan untuk diatasi oleh tim. Ingat 3H 1P (High Cost, High Risk, High Volume dan Problem prone). Analisis juga mencakup akar masalah dari waste tersebut. Setelah diketahui akar masalah maupun penyebab langsung waste tersebut, tim menyampaikan ide – ide perbaikan. Ide – ide diharapkan dari tim, karena disamping mereka yang paling mengetahui masalah/waste, mereka juga sebagai pelaksana dari solusi tersebut. c) Diskusikan dan rancang future-state map (Peta kondisi ideal), d) implementasikan ide solusi terpilih dan sempurnakan dengan perbaikan. nama kegiatan improvement ini umumnya dalam Lean disebut sebagai kaizen event. Istilah yang kegiatannya dalam lingkup yang terbatas, waktu yang cepat (3 – 5 hari sudah bisa dievaluasi), dan sumber daya minimal. Meskipun berbeda nama, kaizen event sebenarnya identik dengan istilah PDSA, Continuous Improvement, Process Excellent, dll. Pilih yang paling mudah dan familiar dengan staf. Pergunakan berbagai tools yang mudah, murah dan tepat untuk mengeksekusi ide solusi terpilih. Beberapa tools yang umum disamping VSM ini, adalah 5S, Visual Management, Kanban, Takt Time, Six Sigma, RCA (Root Cause Analysis), FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), Error Proofing dan tools mutu dasar. Penggunaan tools ini akan terus berkembang sesuai dengan tingkat implementasi Lean di RS.¹²

       

      Masalah waktu pelayanan adalah keadaan umum dari berbagai RS. Penggunaan VSM ini akan mampu menunjukkan secara detail cycle time, waiting time and lead time dari proses. Melalui VSM, tim menjadi paham keseluruhan waktu, variasi waktu dan waste lain pada tiap tahapan proses. Value Added Ratio (VAR) pada bagian akhir VSM merupakan ukuran efisiensi dari proses yaitu persentase waktu yang bernilai tambah dibandingkan dengan keseluruhan waktu untuk menyelesaikan proses tersebut.

      Memahami VSM memberi banyak informasi tentang proses, waste dan rencana solusinya. Memahami VSM pula membuat staf TIDAK AKAN kehabisan ide kaizen. Ada banyak waste yang teridentifikasi dalam VSM. Ada banyak proses yang bisa dilakukan improvement. Semuanya bisa didapatkan melalui proses pemetaan Value Stream ini. Dengan VSM hampir tidak ada waste yang tersembunyi.

       

   3. Flow.

      Yaitu menciptakan flow dengan menghilangkan waste. Membuat proses mengalir sepanjang value stream. Hal ini antara lain dapat diwujudkan dengan menerapkan takt time dan flow. Takt Time misalnya, dengan membagi habis waktu yang tersedia dengan jumlah pekerjaan yang ada. Flow, bagaimana supaya proses pelayanan tetap mengalir lancar sepanjang proses.

      Di rumah sakit, flow artinya menghindarkan terjadinya penumpukan pasien pada salah satu atau beberapa bagian/tahapan proses. Untuk pasien, hal ini berarti: a) Menghindari antrian dan penumpukan, b) Menghindari rujukan yang banyak, c) Menghilangkan semua halangan yang menghambat aliran pelayanan yang praktis, tercepat dan teraman ¹³. Pekerjaan yang mengalir adalah pekerjaan yang terkoordinasi dengan baik; semua orang tahu dan bekerja berdasarkan rencananya pada saat yang tepat, format yang benar dan dilakukan juga dengan benar sejak pertama kali ¹⁴.

      Sedangkan Waste dalam konteks Lean adalah tugas atau kegiatan apapun yang sebenarnya tidak layak dibayar oleh pasien atau hal apapun dalam value stream yang menghabiskan waktu dan biaya¹⁵. Taichi Ohno memperkenalkan 7 waste dengan istilah TIMWOOD yang kemudian berkembang menjadi 8 waste saat Lean mulai diadopsi oleh dunia barat dengan penambahan Non Utilized Talent atau “Skill” sehingga menjadi TIMWOODS ^16,17. Dalam perkembangannya akronim 8 waste juga disebut sebagai DOWNTIME ^9,10,18,19. Delapan waste tersebut adalah: (1) Defects (cacat, rusak atau salah), (2) Overproduction (produksi berlebih/mengulang proses), (3) Waiting (Menunggu), (4) Non/Underutilized employees (tidak memanfaatkan potensi/kreatifitas karyawan) (5) Transportation (pergerakan alat/bahan yang tidak perlu), (6) Inventory (Inventaris), (7) Motion (pergerakan orang yang tidak perlu), (8) Extraprocessing (memproses berlebih/tidak dibutuhkan pelanggan). Sedangkan Voehl et al., (2014) menambahkan waste ke (9) Behavior (Perilaku)²⁰

      Dalam konteks pelayanan kesehatan, untuk mewujudkan “flow” sangat penting bagi pemikiran interdisiplin. Penting untuk menghilangkan berbagai ego masing – masing unit atau personal/kelompok. Memilih mengoptimalkan salah satu dari beberapa proses dapat berdampak negatif pada yang lain, tidak bermanfaat atau tidak berkelanjutan bagi rumah sakit secara keseluruhan. Contohnya, mengoptimalkan proses pemeriksaan lab bagi pasien rawat jalan untuk mengurangi antrian, dengan mengabaikan proses pemeriksaan lab pasien rawat inap.

       

   4. Pull

      Mengatur proses/pekerjaan sesuai dengan “tarikan” pelanggan

      Prinsip ini berfokus pada penyediaan layanan yang sesuai kebutuhan/permintaan pelanggan. Seperti waktu proses, volume dan mutu pelayanan yang tepat.

      Di RS, pull system bisa dipergunakan untuk mengontrol persediaan di unit/bagian dengan sistem Kanban. Juga bisa dipergunakan saat terjadinya penumpukan antrean dengan menyediakan tenaga atau sumber daya lain yang lebih kurang memiliki kemampuan yang sama untuk memenuhi kebutuhan pasien saat itu¹³.

       

   5. Perfection.

      Yaitu upaya terus menerus untuk melakukan improvement. Prinsip ini didasarkan pada perbaikan berkelanjutan. Artinya, setiap hari rumah sakit berusaha mencapai kesempurnaan dalam operasional proses.

      Bagi pasien, ini berarti: Melengkapi pelayanan dan perawatan pasien: dengan oucomes terbaik, tanpa kesalahan, tepat waktu dan tanpa penundaan. Untuk mencapai hal ini diperlukan proses yang konsisten dan dapat diandalkan secara terus menerus¹³. Hasil yang sudah baik distandarkan. Seperti SOP baru untuk proses administrasi atau Clinical Pathway untuk proses klinis.

      .

3. Evaluating

   Evaluasi memberi kesempatan kepada tim dan semua orang yang terlibat dalam implementasi Lean untuk belajar dari kisah dibalik hasil dan bagaimana mengoptimalkan kesuksesan. 

   Selama fase deploying, evaluasi berfokus pada pemahaman bagaimana mengimplementasikan Lean secara optimal. Sedangkan pada tahap Doing/implementasi, evaluasi berusaha untuk memahami bagaimana proses ini dilaksanakan, dimana ada kemajuan awal dan bagaimana memaksimalkan keberhasilan implementasi atau kaizen/improvement yang sedang dilaksanakan. Pada tahap evaluating, menilai sejauh mana tujuan proses implementasi dilaksanakan dan bagaimana hasil/dampaknya.

   Hasil/dampak ini dapat diukur berdasarkan pencapaian tujuan mutu dan dampak lain yang relevan dengan kegiatan kaizen/improvement yang telah dilakukan. Untuk menilai pelaksanaan implementasi Lean Management termasuk dampaknya dapat dilakukan evaluasi seperti: Penilaian mandiri, panitia lomba/konsultan ahli, atasan, kombinasi dan kompetisi.

   Penilaian ini dapat mencakup pemahaman, tingkat pelaksanaan hingga dampaknya. Untuk pemahaman dapat dinilai dengan kuisioner sebelum dan sesudah implementasi. Sedangkan tingkat implementasi ditentukan oleh kedalaman, sejauh mana implementasi Lean dilaksanakan. Dampak yang diukur adalah dampak terhadap mutu dan dampak lain yang relevan.

   Berikut adalah contoh penilaian hasil/dampak implementasi Lean:

   Pemahaman Proses:

   Kurang= 5, Cukup =6, Baik =7, sangat baik =8, istimewa =9

   Tingkat Implementasi:

   Deploying (5), Identifikasi Value dan Waste (6), Expand (7), (+) Analisis dan Action (8), Advance (9), Evaluating and Perfection (10)

   Untuk dampaknya dinilai berdasarkan akronim MEETSPACE. M=Moral, meningkatkan semangat/ethos/budaya kerja, E=Efficient, mengatasi waste, E=Effective, meningkatkan outcome proses/pasien, T=Timely, Meningkatkan VAR/mengurangi Waiting time/Cycle time proses, S=Safety, Keselamatan pasien dan pekerja, P= Patient, Menambah value/berpusat pada pasien (proses), A=Ambient, suasana dan lingkungan kerja yang menyenangkan, C=Cost, menghemat biaya, E=Equitable, mengurangi variasi atau ketidakkeadilan pelayanan.

    

Seberapapun besarnya hasil/dampak implementasi Lean harus tetap diberikan apresiasi. Pada tahap awal, staf mampu mengidentifikasi waste saja merupakan hal positif. Kehadiran para “guru” atau sensei akan membantu tim/staf untuk menemukan ide solusi dari waste yang ada, membimbing, membiasakan dan menjadi teladan bagi staf dalam budaya Lean. Mewujudkan janji-janji Lean tidak dicapai dalam satu malam atau semudah membalik telapak tangan. Ini adalah proses yang terus menerus menjadi budaya dan keseharian semua orang di RS. Bahkan menjadi budaya yang bisa dipraktekkan hingga ke rumah tangga. Memaksakan target yang berlebihan akan membuat staf terbebani, kelelahan diakhir improvement yang mereka lakukan. Lean bukan hanya memuaskan pasien dan customers lain, tapi juga semua staf/SDM yanga da di RS.

Kesimpulan

Lean Management yang dipraktekkan di rumah sakit (Lean Hospital) atau dalam pelayanan kesehatan (Lean Healthcare) adalah salah satu pendekatan terkini untuk meningkatkan efisiensi dan mutu pelayanan. Lean adalah cara bagi rumah sakit untuk meningkatkan efisiensi dan mutu pelayanannya dengan memberdayakan staf. Ini adalah metode untuk melibatkan dokter, perawat, para staf rumah sakit untuk mengelola pekerjaan mereka. Sehingga dapat memperbaiki proses, memberikan layanan yang lebih baik, lebih cepat dan dengan biaya yang lebih rendah. Mengimplementasikan Lean pada akhirnya akan meningkatkan kinerja rumah sakit, mempercepat proses, meningkatkan pendapatan, mengurangi biaya, dan meningkatkan kepuasan pelanggan, staf dan manajemen/owner rumah sakit.

Tantangan terbesar dari setiap upaya quality improvement adalah tentang keberlanjutannya (sustainability). Banyak improvement yang dilakukan hanya bersifat sementara, dalam satu – dua tahun kemudian surut bahkan hilang. Ini yang disebut dalam Lean sebagai popcorn kaizen. Hanya meledak sesaat. Oleh karena itu, Lean membutuhkan komitmen dan kepemimpinan yang mendukung, perubahan budaya dan pemahaman berbagai tools oleh para staf pelaksana. Pemimpin adalah lokomotif untuk membawa staf dan semua orang dalam organisasi untuk menyebarluaskan, mendukung dan bahkan siap dengan konsekuensinya seperti mengintegrasikan dengan nilai, strategi dan sistem manajemen RS. Pemimpin juga dapat menggerakkan perubahan budaya dan keteladanan dalam organisasi. Sedangkan staf adalah orang yang paling paham masalah dan keadaan dalam pekerjaannya sekaligus sebagai pemilik solusi dan mengimplementasikan solusi tersebut. Sebagian staf dan klinisi juga memiliki pemahaman bahwa mereka bisa melakukan efisiensi tanpa mengorbankan mutu.

Agar tidak menjadi hal “menambah pekerjaan”, staf harus merasakan dan akan menjadi orang pertama yang menikmati manfaat dari setiap improvement yang mereka lakukan. Staf mendapatkan “feedback” dari improvement yang mereka lakukan. Seberapapun besar dampak dari proses menghilangkan waste harus tetap diapresiasi. Secara bersama, lakukan perubahan budaya dan perbaikan yang terus menerus dengan berbagai tools yang mudah, sumber daya yang ada atau biaya minimal. Midle manager harus menjadi “guru” bagi para lower manager dan para staf. Ingat, dalam Lean: selalu ada cara untuk membuat pekerjaan/proses menjadi lebih mudah, lebih lancar, lebih murah dan lebih safety. Pada akhirnya, implementasi Lean bukan hanya pasien yang “happy”, namun juga bagi staf dan manajemen RS¹²²¹.

Dr. Firman, SE, MPH

Praktisi RS, Doktor “Lean Six Sigma”

Sumber bacaan:

1. Krafcik JF. Triumph of the Lean Production System. Sloan Manage Rev. 1988;30(1):41. doi:10.1108/01443570911005992
2. Rotter T, Plishka CT, Adegboyega L, et al. Lean management in health care: Effects on patient outcomes, professional practice, and healthcare systems. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(11). doi:10.1002/14651858.CD012831
3. Varela L, Araújo A, Ávila P, Castro H, Putnik G. Evaluation of the relation between lean manufacturing, industry 4.0, and sustainability. Sustain. 2019;11(5):1-19. doi:10.3390/su11051439
4. Laureani A, Antony J. Leadership and Lean Six Sigma : a systematic literature review. Total Qual Manag Bus Excell. 2019;30(1):53-81. doi:10.1080/14783363.2017.1288565
5. Lawal AK, Rotter T, Kinsman L, et al. Lean management in health care: definition, concepts, methodology and effects reported (systematic review protocol). Syst Rev. 2014;3(1):103. doi:10.1186/2046-4053-3-103
6. Rotter T, Plishka C, Lawal A, et al. What Is Lean Management in Health Care? Development of an Operational Definition for a Cochrane Systematic Review. Eval Health Prof. 2018;1(25). doi:10.1177/0163278718756992
7. Terra JDR, Berssaneti FT. Application of lean healthcare in hospital services : a review of the literature (2007 to 2017). production. 2018;5411(2007). doi:10.1590/0103-6513.20180009
8. Fraefel M, Dörflinger M. Lean Hospital Management. https://implementconsultinggroup.com/lean-hospital-management/. Published 2019. Accessed May 5, 2019.
9. Delisle D. Executing Lean Improvements: A Practical Guide with Real-World Healthcare Case Studies. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press; 2015. https://www.google.com/books?hl=sv&lr=&id=Lg9ACQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PT13&ots=ijEUbv-LjF&sig=uwzyKjZHnbhyFpjRxW6CMO3fB9w.
10. Green J, Valentini A. A Guide to Lean Healthcare Workflows. 2015.
11. Womack JP, Jones DT. Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. New York: Simon & Schuster; 1996.
12. Firman F, Utarini A, Koentjoro T, Widodo KH. Implementasi Lean Six Sigma untuk menurunkan Lead Time pasien Emergensi Maternal di unit Emergensi maternal RSUD Panembahan Senopati Bantul. 2019.
13. Westwood N, James-Moore M, Cooke M. Going Lean in the NHS. 2007. www.institute.nhs.uk/ServiceTransportation/Lean+Thinking.
14. Ben-Tovim DI. Process Redesign for Health Care Using Lean Thinking. Boca Raton: CRC Press; 2017.
15. Antony J, Vinodh S, Gijo E V. Lean Six Sigma For Small And Medium Sized Enterprises a Practical Guide. Boca Raton: CRC Press/Taylor & Francis Group, LLC; 2016. http://gallaudet.eblib.com/patron/FullRecord.aspx?p=624633.
16. George MO. The Lean Six Sigma Guide to Doing More with Less. 2010.
17. Skhmot N. The 8 Wastes of Lean. https://theleanway.net/The-8-Wastes-of-Lean. Published 2017. Accessed February 20, 2019.
18. Bhat S, Jnanesh NA. Enhancing performance of the health information department of a hospital using lean Six Sigma methodology. Int J Six Sigma Compet Advant. 2013;8(1):34. doi:10.1504/IJSSCA.2013.059776
19. Vats T, Sujata M. Lean Six Sigma Frameworks “ An Improvement in Teaching- Learning Process .” Int J Sci Eng Appl. 2015;4(1):17-23.
20. Voehl F, Harrington HJ, Mignosa C, Charron R. The Lean Six Sigma Black Belt Handbook. Boca Raton: CRC Press; 2014.
21. Firman F, Koentjoro T, Widodo KH, Utarini A. The Impact of Lean Six Sigma on Maternal Emergency Lead Time. bali Med J. 2019;8(2):1-25.
22. Liker JK. The Toyota Way: 14 Management Principles from the World’s Greatest Manufacturer. New York: McGraw Hill; 2004.