FORM TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB RS PENGEMBANGAN PUSAT RUJUKAN NASIONAL If you are human, leave this field blank.Instrumen Monitoring dan Evaluasi Rumah Sakit Pengembangan Pusat Rujukan NasionalPetunjuk: tanda (*) wajib diisi.Nama Rumah Sakit *--- Silakan pilih nama rumah sakit ---RSUD Dr. Zainoel AbidinRSUP H. Adam MalikRSUP Dr. M. DjamilRSUD Arifin AchmadRSUD Embung Fatimah Kota BatamRSUD Dr. M. Yunus BengkuluRSUD Raden Mattaher JambiRSUD Dr H Abdul MoeloekRSUD Dr. (HC) Ir. SoekarnoRSUP Dr. Mohammad Hoesin PalembangRSUD Kabupaten TangerangRSUD dr. Drajat PrawiranegaraRSUPN Dr. Cipto MangunkusumoRSUP FatmawatiRSUP PersahabatanRSUP Dr. Hasan SadikinRSUD Gunung JatiRSUP Dr. KariadiRSUD Dr. Moewardi SurakartaRSUP Dr. SardjitoRSUD Dr. SoetomoRSUD Dr. Saiful AnwarRSUD Tarakan Kalimantan UtaraRSUD Dr. Soedarso PontianakRSUD Ulin BanjarmasinRSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka RayaRSUD Abdul Wahab SjahranieRSUD Dr. Kanujoso DjatiwibowoRSUP Sanglah DenpasarRSUD NTBRS Umum Prof. Dr. WZ JohanesRSUP Prof. Dr. R. D. KandouRSUD Provinsi Sulawesi BaratRSUD Undata PaluRS Bahteramas Provinsi Sulawesi TenggaraRSUP Dr. Wahidin SudirohusodoRS Dr. Hasri Ainun Habibie ParepareRSUD dr. M. Mohammad DundaRSUP Dr. J. LeimenaRSUD Dr. H. Chasan Boesoirie TernateRS Umum JayapuraRSUD Sele Be SoluRSJPD Harapan KitaNama Responden *Email *No. Telp *Unit Kerja *Jabatan * A. Tugas dan Tanggung Jawab1. Apakah rumah sakit Anda telah ditetapkan sebagai rumah sakit pengembangan pusat rujukan nasional oleh Menteri Kesehatan? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) sebutkan Nomor Surat Penunjukkan & Jika (Tidak) berikan alasan/ keterangan pada kolom di bawah ini: 2. Apakah rumah sakit Anda menjadi akses Rujukan Medik antar Provinsi ? *YaTidakKeterangan: *(Jika (Ya) uraikan jumlah pasien rawat inap dan sebutkan asal provinsi/kabupaten/kota data rujukan pasien diluar provinsi rumah sakit anda selama 1 tahun terakhir. Kirimkan file ringkasan data yang dimaksud.Silakan upload file pendukung (jika ada)3. Apakah rumah sakit Anda berada di wilayah Provinsi dengan kategori penduduk terpadat di Indonesia? *YaTidakKeterangan: *(Jika (Ya) sebutkan jumlah penduduk di daerah anda dan sertakan sumber datanya)4a. Apakah rumah sakit Anda sudah memenuhi standar dan persyaratan dan ditetapkan sebagai rumah sakit Kelas A ? *YaTidakKeterangan: *(Jika (Ya) sebutkan Nomor SK Kelas Rumah Sakit beserta masa berakhir SK tersebut. Jika (Tidak) berikan keterangan status Kelas RS saat ini, bagaimana usaha dan kapan target menjadi RS Kelas A. 4b. Apakah rumah sakit anda sudah ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan bagi tenaga medis dan/atau menjadi tempat pendidikan bagi tenaga kesehatan lainnya? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) sebutkan SK penetapannya atau PKS nya serta jenis rumah sakit pendidikan (Utama/ Satelit/ Afiliasi), Jika (Tidak) berikan penjelasan rencana pengembangan dan kapan target pencapaiannya.Silakan upload file pendukung (jika ada)5. Apakah rumah sakit Anda telah mencapai status akreditasi dengan kriteria tertinggi? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) sebutkan Nomor Sertifikat dan masa berlakunya akreditasi. Jika (Tidak) berikan keterangan pada kotak di bawah ini, lampirkan rencana dan usaha serta kapan target (POA) untuk mencapai sertifikasi akreditasi dengan kriteria tertinggi tsb., yang ditandangani oleh Pimpinan rumahsakit. 6. Jelaskan jenis indikator mutu pelayanan kesehatan yang sudah memenuhi target dan yang belum memenuhi target RS sesuai dengan pedoman yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan *Silakan upload file pendukung (jika ada)7. Apakah rumah sakit anda sudah melakukan penelitian dibidang kedokteran, kedokteran gigi dan kesehatan lainnya ? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) jelaskan judul penelitian, hasil dan tindak lanjut jika sudah dilakukan. Hasil penelitian dalam bentuk abstract atau summary dilampirkan, Jika (Tidak) jelaskan permasalahan dan upaya yang akan dilakukan.Silakan upload file pendukung (jika ada)8. Apakah rumah sakit anda sudah melaksanakan pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit ? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) mohon disampaikan jumlah kasus pelaporan dalam kurun waktu 1 tahun, Jika (Tidak) jelaskan permasalahannya9. Apakah rumah sakit anda sudah menyusun dan melaksanakan kebijakan rumah sakit terkait dengan pelaksanaan sistem rujukan terintegrasi? *YaTidakJika (Ya) mohon melampirkan SOP Pelaksanaan Rujukan dan Rujuk BalikSilakan upload file pendukung (jika ada) 10. Apakah rumah sakit Anda memiliki layanan ungulan kesehatan ibu dan anak ? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya), sebutkan jenis layanan KIA yang dikembangkan. Jika (Tidak), jelaskan permasalahannya.a. Apakah rumah sakit Anda memiliki layanan unggulan lainnya ? *YaTidak( pilih paling sedikitnya 4 jenis pelayanan berikut yang diprioritaskan untuk mendukung program nasional ) berikut ini :Pelayanan KankerPelayanan otak dan sistem persyarafanJantung dan Pembuluh darah: Pelayanan paruPelayanan diabetes melitusPelayanan ginjal dan hipertensiSilakan pilih *IntervensiBedah jantung terbukaJenis Pelayanan Lain:Keterangan: *Jika (Ya) sebutkan jenis layanan yang dikembangkan. Jika (MEMILIH KURANG DARI 4) jelaskan. b. Apakah pada masing-masing layanan unggulan yang di selenggarakan sudah memiliki minimal satu dokter subspesialis atau dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan? *YaTidakKeterangan: *Jika (YA) mohon diinformasikan jenis spesialisasinya/sub-spesialisasi untuk setiap layanan unggulan, lampirkan STR dan SIP. Jika (TIDAK) jelaskan permasalahannya. *Jika ada dokter yang sedang dalam proses pendidikan, agar dilampirkan surat tugas belajarSilakan upload file pendukung (jika ada)11. Apakah rumah sakit Anda memiliki layanan ungulan selain yang disebutkan pada nomer 10 ? *YaTidakSilakan pilih (boleh lebih dari satu)Transplant organ : Hati, Ginjal dan organ lainnyaMataOrthopediBedahHemodialisaTHT dan bedah kepala leherInfeksiJiwa dan NAPZAKeterangan: *Jika (Ya) mohon di informasikan jenis dokter spesialis/subspesialis dan lampirkan STR dan SIP nya. Jika (Tidak) jelaskan permasalahannyaSilakan upload file pendukung (jika ada) 12. Apakah rumah sakit Anda menjalin kerja sama sister hospital/pengampuan dengan rumah sakit dalam negeri * Rumah Sakit Pengembangan Pusat Rujukan Nasional lainnya, Rumah Sakit Pengembangan Pusat Rujukan Provinsi, dan/atau Rumah Sakit Pengembangan Pusat Rujukan Regional di wilayahnya. Rumah Sakit lainnya. YaTidakKeterangan: *(Jika (Ya) sebutkan nama rumah sakit (boleh lebih dari satu) dan jenis kegiatan pengampuan yang dilakukan dalam 3 tahun terakhir dan lampirkan PKS nya. Jika (Tidak) berikan keterangan mengapa belum ada)Silakan upload file pendukung (jika ada)13. Apakah rumah sakit Anda menjalin kerja sama (sister hospital) dengan rumah sakit di Luar Negeri. *YaTidakKeterangan: *(Jika (Ya) sebutkan nama rumah sakit (boleh lebih dari satu) dan jenis kegiatan pengampuan yang dilakukan dalam 3 tahun terakhir serta status akreditasinya dan lampirkan PKS nya. Jika (Tidak) berikan keterangan mengapa belum ada)Silakan upload file pendukung (jika ada)14. Apakah rumah sakit Anda sudah memiliki jejaring rujukan pelayanan medik dengan rumah sakit lainnya? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) lampirkan PKS jejaring rujukan pelayanan medis, Jika (Tidak) jelaskan alasannyaSilakan upload file pendukung (jika ada)15. Apakah rumah sakit Anda sudah membentuk sistem jejaring dalam pelaksanaan layanan unggulan terutama dengan rumah sakit lain antar provinsi? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) mohon lampirkan SK Sistem Jejaring Layanan Unggulan tersebut, Jika (Tidak) berikan alasannya.Silakan upload file pendukung (jika ada) 16. Apakah rumah sakit Anda SUDAH MENYELENGGARAKAN PENGAMPUAN dalam :a. Peningkatan kapasitas pelayanan *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) sebutkan pengampuan kapasitas jenis pelayanan yang dilakukan, Jika (Tidak) sebutkan upaya yang sudah dilakukan dan permasalahannya dengan melampirkan rencana termasuk, biaya dan asal sumber dananya.b. Peningkatan manajemen *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) sebutkan pengampuan peningkatan manajemen yang dilakukan, Jika (Tidak) sebutkan upaya yang sudah dilakukan dan permasalahannya dengan melampirkan rencana termasuk, biaya dan asal sumber dananya.c. Digitilasi pelayanan kesehatan ( seperti Sisrute, telekonsulitasi/telemedicine, rekam medik elektronik dan resume medik) *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) sebutkan pengampuan digitalisasi pelayanan kesehatan yang dilakukan, Jika (Tidak) sebutkan upaya yang sudah dilakukan dan permasalahannya dengan melampirkan rencana termasuk, biaya dan asal sumber dananya. 17. Apakah rumah sakit anda sudah MENERAPKAN : a. SISRUTE *YaTidakKeterangan: Jika (Tidak) jelaskan b. Telekonsultasi/telemedicine *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) berapa jenis telekonsultasi yang dilakukan, Jika (Tidak) jelaskanc. Rekam medik elektronik dan resume medis elektronik *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) berapa jenis pelayanan yang terintegrasi yang dilakukan, Jika (Tidak) jelaskan 18a. Apakah rumah sakit Anda menyusun rencana strategis, rencana bisnis dan anggaran, dan rencana operasional, termasuk untuk pemenuhan sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam pengembangan layanan unggulan dan program pengampuan? *YaTidakKeterangan: Jika (YA) mohon dilampirkan, Jika (TIDAK) sebutkan alasannya *Jika jawaban YA maka pertanyaan lanjut ke 18b Silakan upload file pendukung (jika ada)18b. Menurut Anda apakah Renstra Rumah Sakit yang Anda miliki saat ini sudah mendukung tugas dan tanggung jawab rumah sakit sebagai Rumah Sakit Pusat Pengembangan Rujukan Nasional?YaTidakKeterangan: Jika (TIDAK) berikan alasan dan upaya yang akan dilakukan.19a. Apakah rumah sakit Anda sudah membentuk tim mengembangkan Health Technology Assessment/HTA khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya dg mengutamakan produk dalam negeri termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan? *YaTidakKeterangan: *Jika (Ya) Lampirkan SK Tim HTA RS, Jika (Tidak) berikan alasannya. Silakan upload file pendukung (jika ada)19b. Menyelenggarakan Health Technology Assessment (HTA) khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan. *YaTidakKeterangan: Jika (Ya) jelaskan judul kajian, hasil rekomendasi dan tindak lanjut jika sudah dilakukan. Lampirkan hasil kajian, Jika (Tidak) jelaskan permasalahan dan upaya yang akan dilakukanSilakan upload file pendukung (jika ada)20. Apakah rumah sakit Anda telah Menerapkan hospital by laws/peraturan internal rumah sakit sebagai penguatan tata kelola rumah sakit ? *YaTidakKeterangan: Jika (Ya) lampirkan surat keputusan hospital by laws rumah sakit yang berlaku, jika (Tidak) berikan penjelasan dan alasannya.Silakan upload file pendukung (jika ada)21. Apakah RS Anda sudah melakukan pengisian & updating instrumen monitoring dan evaluasi pd Sistem Informasi Rumah Sakit Pengembangan Pusat Rujukan Nasional secara berkala atau sewaktu-waktu bila terdapat perubahan, melalui tautan ina-rhis.kemkes.go.id? *YaTidakKeterangan: Jika (TIDAK) jelaskan kendalanya22. Apakah rumah sakit Anda sudah mengikuti serta secara aktif dalam pelaksanaan pembinaan sistem rujukan terintegrasi bersama Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota? *YaTidakKeterangan: *Jika (YA) berikan penjelasan peran aktif yang sudah dilakukan, Jika (TIDAK) berikan alasannya. VerifikasiSubmit